Пример заполнения извещения
		Форма № ПД-4		
И з в е щ е н и е		УФК по Нижегородской области (НИУ ВШЭ – Нижний Новгород
 л/с 30326U38440		
		(наименование получателя платежа)		
		7	7	1	4	0	3	0	7	2	6		4	0	5	0	1	8	1	0	5	2	2	0	2	2	0	0	0	0	0	2		
		(ИНН получателя платежа)		(номер счета получателя платежа)		
			         ГРКЦ ГУ Банка России по Нижегородской обл.
г.Нижний Новгород	БИК	0	4	2	2	0	2	0	0	1		
			(наименование банка получателя платежа)			
		Номер кор./сч. банка получателя платежа																						
					
		___За обучение__ студ. __ Ажимов Александр Семенович ______ с/сч__Экон___ Дог.№_ ШОБФМ08-016_ за период _2 сем.3 курс _ 
(00000000000000000130), Оплата за обучение НДС не облагается 				
		(наименование платежа)		(номер лицевого счета (код) плательщика)		
		Ф. И. О. плательщика	Иванов Петр Иванович		
					
		Адрес плательщика	г. Нижний Новгород, ул. Иванова, д.2, кв. 50		
					
		Сумма платежа	45000	руб.	00	коп.	Сумма платы за услуги	---	руб.		коп.		
												
		Итого	45000	руб.	00	коп.	«	11	»	января	201	 1	г.		
														
Кассир		С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка, ознакомлен и согласен.		
		Подпись плательщика	 Иванов 		
				
		УФК по Нижегородской области (НИУ ВШЭ – Нижний Новгород
 л/с 30326U38440		
		(наименование получателя платежа)		
		7	7	1	4	0	3	0	7	2	6		4	0	5	0	1	8	1	0	5	2	2	0	2	2	0	0	0	0	0	2		
		(ИНН получателя платежа)		(номер счета получателя платежа)		
			ГРКЦ ГУ Банка России по Нижегородской обл.
г.Нижний Новгород	БИК	0	4	2	2	0	2	0	0	1		
			(наименование банка получателя платежа)			
		Номер кор./сч. банка получателя платежа																						
					
		___За обучение__студ. ____ Ажимов Александр Семенович ____ с/сч__Экон_ Дог.№_ ШОБФМ08-016 за период 2 сем.3 курс_ 
(00000000000000000130), Оплата за обучение НДС не облагается 				
		(наименование платежа)		(номер лицевого счета (код) плательщика)		
		Ф. И. О. плательщика	Иванов Петр Иванович		
					
		Адрес плательщика	г. Нижний Новгород, ул. Иванова, д.2, кв. 50		
					
		Сумма платежа	45000	руб.	00	коп.	Сумма платы за услуги	---	руб.		коп.		
												
		Итого	45000	руб.	00	коп.	«	11	»	января	201	1	г.		
														
Квитанция
Кассир		С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка, ознакомлен и согласен.		
		Подпись плательщика	Иванов