Койко-места в больницах и процесс расселения россиян

27 апреля в рамках семинара «Экономическая политика в условиях переходного периода», проводимого под руководством научного руководителя ВШЭ Евгения Ясина, прошла встреча, на которой с презентацией «Социальная политика в регионе» выступила заместитель председателя правительства Кировской области Мария Гайдар.

Перед выступлением Е.Ясин подарил докладчице две книги: «Почему у Грузии получилось», автором которой является выпускница ВШЭ Лариса Буракова, и «Жизнь как игра в шахматы», написанную китаянкой Дун Минчжу, создателем и топ-менеджером компании, производящей сейчас 30 миллионов кондиционеров в год.

В начале своего выступления М.Гайдар напомнила, что в правительстве Кировской области она курирует здравоохранение, социальную сферу и проблемы занятости. Население области, сообщила Мария Гайдар, составляет примерно 1,5 миллиона человек (при низкой его плотности), а средняя заработная плата равняется 12 тысячам рублей в месяц. Областной бюджет на сегодня — 33 миллиарда рублей.

В рамках сотрудничества с Всемирным банком в области было проведено исследование по поддержке проектов местных инициатив. В ходе исследования жителям сельских районов региона был задан, в частности, вопрос: «Насколько вам нравится жить в вашем населенном пункте?». Большинство опрашиваемых ответило, что «очень нравится», или «скорее нравится». «Для нас это был важным индикатором, показавшим, что люди никуда не собираются переезжать», — заметила докладчица. Жителей спрашивали также, что происходит, если их интересы расходятся с интересами местных властей. Практически 50 процентов ответили, что «власть поступает так, как она хочет», а представители органов местного управления практически единодушно констатировали, что «стороны идут на взаимные уступки». Это показывает существенное различие в восприятии атмосферы бытия обеих сторон. А вот вопрос: «Существуют ли в вашем поселении глубокие разногласия между людьми?». Ответы показали, что серьезных разногласий не существует, но органы местной власти оценивают эти разногласия по более высокой шкале, чем расхождения, которые видятся самим гражданам. При ответе на вопрос: «Кто и как должен решать проблемы вашего поселения, чтобы они решались эффективно?» выявился консенсус — это должна делать администрация, но население должно помогать. При этом население считает, что за последние годы качество услуг ухудшилось, в то время как органы местного управления полагают «зеркально наоборот» — что улучшилось.

Но обе стороны едины во мнении, что положение в сфере медицинских услуг ухудшилось. Хотя население и здесь настроено более скептически. С учетом этих результатов опроса М.Гайдар и уделила особое внимание именно данной проблематике. На территории Кировской области, сообщила она, расположено 167 медицинских учреждений, достаточно высока обеспеченность койко-местами, много больниц. При этом демографические показатели в основном повторяют в области общефедеральные данные и «даже похуже традиционных».

Как отметила М.Гайдар,  в области нарушена пропорция между стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью. Если брать расходы фонда обязательного медицинского страхования на 2009 год, то 71 процент приходится на оплату стационаров. При этом «столь большая сеть койко-мест совершенно не приводит ни к каким положительным результатам». Между тем, сокращение этой сети любыми методами воспринимается людьми негативно, возникают разговоры, что от этого может повыситься смертность. «Мы посмотрели статистику Кировской области и выяснили, что рекордное количество койко-мест в области было отмечено в 2002-2003 годы, но тогда же был зафиксирован и рекордный показатель по смертности». При снижении количества койко-мест снижается и показатель смертности. «Я не хочу утверждать, что есть прямая зависимость между количеством коек и демографическими показателями, но, по крайней мере, на примере Кировской области мы видим, что обратной зависимости нет», — заметила по этому поводу М.Гайдар. В Кировской области была долгое время низкая общая заболеваемость и высокая смертность. Но как только выявление случаев заболеваемости стало расти, и смертность начала снижаться.

В чем же причина неэффективной работы медицинских учреждений области? По мнению докладчицы, дело в сложившейся системе медобслуживания населения. Ведь 89 процентов вопросов, возникающих у людей, сводится к требованиям амбулаторного лечения, то есть лечения на уровне поликлиники. И только 20 процентов людей должны действительно лечиться в стационарных учреждениях. «По факту же,поликлиника не делает практически ничего, а пациентов, которых должны бы обслужить поликлиники, направляют в участковые больницы и центральные районные больницы. При этом пациентов, нуждающихся в прохождении курса лечения в центральных районных больницах, передают в стационары более высокого уровня, а в результате получается, что денег расходуется много, койко-места постоянно заполнены, но многие люди не могут получить эффективной медицинской помощи», — сказала Мария Гайдар.

Система, когда «деньги следуют за пациентом», Кировской области, по словам докладчицы, в принципе была реализована. Но к чему это приводило? Поскольку лечение пациента позволяло зарабатывать деньги, то пациент перед тем, как ему оказаться в нужном учреждении, проходил по всем этапам: его сначала смотрели в поликлинике, потом он лежал в участковой больнице, потом — в центральной районной больнице, затем — в областной больнице, а потом, «если он к тому моменту был жив, его отправляли в медучреждение федерального уровня». Однако чаще всего на каком-то из этих этапов пациент уходил из жизни, либо отправлялся из больницы домой. «Иными словами, была система, были койки, было убеждение, что эти койки пустовать не должны, а поэтому было большое количество необоснованных госпитализаций фактически амбулаторных пациентов, врачи и медперсонал привыкли к легким больным, а серьезно больные люди не могли попасть в больницу, поскольку койки были заняты, да и никто не был заинтересован брать тяжелых пациентов, — резюмировала докладчица. — Интерес заключался в том, чтобы брать легко больных людей и лечить их как можно дольше».

Такая практика, продолжала докладчица, бытовала долгие годы за счет существовавшей системы финансирования: больницы получали средства за койко-день (чем больше ты держишь больного, тем больше ты получаешь средств) и, соответственно, чем больше людей госпитализировалось, тем больше средств поступало в бюджет больниц.

Амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивалась с учетом количества посещений, но по индивидуальным тарифам. Индивидуальный тариф означал, что фактически создается система, при которой коллектив лечебного заведения в любом случае должен получить зарплату — неважно, как он работает. Подобная практика не стимулировала больничные коллективы работать качественнее, с большей отдачей. «Мы, в правительстве, понимали, что по области очень плохие демографические показатели, налицо избыточная сеть койко-мест, и разработали два документа: «Концепция модернизации Кировской области» и «Стратегический план реструктуризации системы оказания медицинской помощи населению Кировской области до 2020 года», составленный при поддержке Всемирного банка. А федеральная программа модернизации является серьезным подспорьем на этом пути, — сказала М.Гайдар. — Был рассчитано, какая система медицинской помощи должна существовать в идеале с учетом демографических, административно-территориальных и других условий в регионе».

В частности, к 2020 году запланировано существенное увеличение общей врачебной практики и развитие системы амбулаторно-поликлинической помощи. Приемная «мощность» стационаров должна понизиться на 20 процентов, а количество коек и интенсивного лечения — на 12 процентов. Для достижения поставленных целей в области пошли по пути создания финансовых стимулов самопроизвольной реструктуризации. «Мы перешли на оплату за законченный случай по крупным нозологиям — то есть на оплату не за койко-день, не за процесс, а за излечение от заболевания, — подчеркнула докладчица. — И пришли к единым тарифам, то есть не к индивидуальным тарифам для каждой больницы, которые оправдывали бы штатное расписание, а к единым тарифам для всех, а также ввели систему оплаты за согласованные объемы стационарной помощи. Иначе говоря, изначально определяли тот объем средств, который мы больницам выделим. Своего рода система контракта, при превышении условий которого они больше денег все равно не получат. Это система коэффициентов, при которой мы все равно приходим к определенной цифре, что позволяет нормально планировать бюджет».

«Что касается оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, то если стационар в каком-то муниципалитете экономит средства, мы увеличиваем тариф на поликлинику для этого муниципалитета. Во многих муниципалитетах этот стимул был воспринят позитивно и начал работать, — сказала Мария Гайдар. — Ввели мы тарифы и на амбулаторную хирургию, подравняв их к стоимости по факту в стационарах, что, прежде всего, коснулось офтальмологии и травматизма». Планируют в Кировской области начать и внедрение с этого года поликлиник-фондодержателей. Фондодержание предполагает, подчеркнула М.Гайдар, что все виртуальные средства передаются поликлинике, а когда у пациента возникают какие-то расходы, и он вызывает «скорую помощь» или пользуется стационарами разных уровней, то фактически эти расходы оплачивает поликлиника. А сэкономленные средства поликлиника может оставлять себе. И если поликлиника работает с пациентами успешно, то люди не вызывают постоянно «скорую помощь» и не ложатся постоянно в стационары. Это своего рода финансовый механизм, призванный заинтересовать врачей заниматься профилактикой и как-бы выступать на стороне пациента».

В итоге в области зафиксировано снижение всего за один год предоставления стационарной медпомощи на 16 процентов, рост поликлинического обслуживания составил 15 процентов, сократилось много койко-мест, «поскольку в больницах убедились, что нет необходимости их держать». По объемам медпопощи на одного жителя область при существенном росте амбулаторно-поликлинической помощи в 2011 году приблизится к федеральным нормативам. Снижается объем помощи по круглосуточным стационарам. За год с введением указанных этих финансовых механизмов коечный фонд сократился на 8 процентов, сократилась и средняя длительность госпитализации. «Это свидетельствует о том, что некие финансовые механизмы могут быть достаточно быстро восприняты и давать эффект», — считает М.Гайдар.

Внедрение новых форм работы, изменение системы финансирования потребовало внесения изменений в законодательство. Это связано и с тем, что теперь полномочия муниципального здравоохранения «не уходят на уровень регионов». В Кировской области есть два города-донора — сам Киров и Кирово-Чепецк, тратившие на свою систему здравоохранения определенное количество средств. Из 8,4 миллиардов рублей программы государственных гарантий 0,6 миллиарда вносили их муниципалитеты. «Сейчас мы заключили с ними соглашения по одноканальному финансированию, и со следующего года муниципалитеты двух городов бюджету области ничего не должны, — сказала докладчица. — Но мы компенсируем это за счет каких-то налогов. Мы подсчитали все налоги, которые можем собрать, выяснилось, что около 200 миллионов рублей. А для того, чтобы мы могли забрать у этих муниципалитетов больше средств, необходимы изменения в бюджетном кодексе, что позволяло бы уменьшить минимальный процент, который идет городским округам».

Мария Гайдар и Евгений Ясин

По мнению М.Гайдар, тот факт, «что муниципальная система здравоохранения уходит в области, есть свои плюсы и минусы». Плюс в том, что система перестает быть фрагментированной. Ведь если «допускать» к работе частные медицинские организации, им приходится передавать определенные ресурсы, и тогда становится «не очень понятно, что делать с теми сотрудниками, которые работают в государственных больницах, с оплатой жилищно-коммунального хозяйства и прочего». На последовавший вопрос со стороны Е.Ясина, «в чем же беда сосуществования частных и государственных учреждений», Мария Гайдар ответила: «Частные компании могут забрать себе лишь простые и выгодные услуги. Получается, мы позволяем кому-то зарабатывать, и меньше средств получают наши больницы. Однако если с пациентом случается что-то серьезное, то он все равно приходит в госучреждение, и мы все равно его лечим. И нельзя отослать больного опять в частную клинку, где он делал УЗИ и прочие процедуры. То есть государство отдает самый «сладкий кусок пирога», а само остается вместе со всеми рисками, с трудными больными, с затратами на их лечение и содержание. А кроме того, частная клиника заинтересована в наращивании объемов услуг. При том, что мы говорим, что у нас проблема объемов, что мы должны эти объемы регулировать, должны придумать некую систему контрактов с частными организациями».

Говоря о системе соцобслуживания населения в Кировской области, в частности о стационарной и надомной системах, Мария Гайдар отметила, что «постоянно идет рост доплаты со стороны подопечных». Как известно, в системе социальной защиты действует система соплатежей, при которой люди перечисляют определенную долю от своей пенсии на соцзащиту. «Но поскольку пенсии растут, то и отчисляемая сами человеком доля тоже растет, — подчеркнула докладчица. — То есть эта доля растет, а доля, даваемая государством, становится меньше». В некоторых субъектах надомное обслуживанием за государственный счет оказывалось только людям, у которых пенсия ниже прожиточного минимума. Но пенсий ниже прожиточного минимума в России нет. Это означает, что «фактически люди оплачивают эту помощь сами». «По большому счету, — добавила она, — доля соплатежей населения постоянно возрастает, и я считаю, что это меняет задачи, стоящие перед отраслью. Не надо думать, как нам все эти услуги оказать, главное — как эту отрасль демонополизировать». Особенно это важно сейчас, когда плательщиком за услуги в значительной мере является сам человек. Но, чтобы подобное стало реальностью, необходимо введение новых стандартов услуг. На федеральном уровне такие стандарты пока не разработаны.

Коснувшись проблемы занятости, М.Гайдар отметила, что  в Кировской области при трудоустройстве отмечена дискриминация женщин. Официально зарегистрированная безработица среди женщин на 20 процентов превышает мужскую, женщины получают статус безработного на 40 процентов чаще, чем мужчины, а женских вакансий на 40 процентов меньше, чем мужских. Предприниматели предпочитают чаще принимать на работу мужчин, чем женщин. При равных квалификации, образовании и навыках женщины получат зарплату существенно меньшую, чем мужчины.

Среди вопросов, заданных после выступления докладчице, был такой: «Вы сказали, что соплатежи пенсионеров на соцзащиту растут и что все большее число людей само оплачивает услуги, поскольку у них растут пенсии. Но ведь одновременно растут и цены, и всевозможные тарифы, которые фактически «съедают» рост пенсий. Такие цифры публикует печать. Разве в Кировской области дело обстоит иначе и рост тарифов ЖКХ и цен на продовольствие не уменьшает бюджет пенсионеров и не препятствует им еще и самим осуществлять содоплату за соцуслуги?». «Соплатеж, который делает человек, зависит от размеров пенсии, — ответила М.Гайдар. — Растет пенсия, растет в процентном соотношении и соплатеж за соцуслуги. А на человека, проживающего в доме для престарелых, тарифы ЖКХ не влияют».

«В начале выступления вы говорили, что люди не хотят переезжать из своих мест в другие регионы. Но все же существуют проблемы миграции. Как с этим быть?» — спросили также докладчицу. «Тенденции у нас, в общем-то, такие же, как и везде. Молодежь уезжает в крупные центры. Но мы опрашивали не тех, кто уже уехал, а тех, кто живет в сельской местности. И они стараются смотреть позитивно на то, что происходит вокруг. Впрочем, это не значит, что они не хотели бы уехать».

«Кировский регион все-таки достаточно депрессивный, — был задан еще один вопрос. — А помогает ли властям общественность в реализации планов по рационализации жизни?» «Я полагаю, что по большому счету в Кировской области нет никакой общественности в общепринятом понимании этого слова, — заметила Гайдар. — Так же, как и нет никакого экспертного сообщества. Получается, что я, например, как представитель исполнительной власти, оказываюсь, зачастую, просто наедине с людьми. Ведь нет никаких общественных институтов, гражданских инициатив, экспертов, которые могли бы что-то объяснить». — «А некоммерческий сектор?» — «НКО фактически тоже нет, — ответила М.Гайдар. — И СМИ работают не совсем так, как хотелось бы. В такой ситуации мы объясняем людям сами смысл наших реформ и усилий. Ездим по области, встречаемся с гражданами, беседуем. Вот так».

«А можно ли сказать, — задал вопрос Е.Ясин, — что медицинская общественность области к вашим усилиям относится враждебно?» «Не то чтобы враждебно, — ответила докладчица. — Но мы хотим при том же количестве денег, которые тратим, получить от медиков больше отдачи для пациентов. И это вызывает, видимо, недовольство. Вот есть фельдшерско-акушерские пункты, очень важные для села. Они просто получали деньги на свою деятельность по ставке. А мы предложили: «Давайте, вы будет делать посещения, оформлять их и за каждый визит к больному получать дополнительно к тому, что имеете». Казалось бы, что может быть лучше? Ан, нет, все были ужасно недовольны. Потому, что стали измеряться результаты, стало видно, кто что делает. Или не делает. А те, кто работает много, стали говорить, что им платят недостаточно. Они увидели, что делают существенно больше других, и стали возмущаться, что им платят мало. Главные врачи центральных районных больниц, у которых фельдшеры находятся в подчинении, стали с них что-то требовать, стали забирать деньги, которые были. Возник и страх среди людей, которые вдруг осознали, что от них ожидают изменения поведения».

Другой вопрос аудитории касался, скорее, политических аспектов: «Кировская область — это эксклюзив, некий испытательный полигон, во главе его стоит губернатор-оппозиционер. Какова динамика социально-экономических показателей в области за время его правления? И, может быть, под его умелой рукой в Кировской области расцвело гражданское общество? Есть ли там оппозиция господину Белых?» «Не могу сказать, что в области расцвело гражданское общество, но оппозиция в Кировской области всегда была очень сильная. Доминируют коммунистические настроения, характерные для «красного пояса» России, и оппозиционные настроения в принципе достаточно сильны. Но они не приводят к развитию какой-то самоорганизации этих сил: люди уходят во внутреннюю оппозицию, открыто не протестуя. Мне кажется, что губернатор делает очень многое для налаживания диалога с оппозицией. И надо сказать, что люди постепенно к этому привыкли и ставят ему в заслугу его открытость, стремление к диалогу и тот факт, что нет гонений, давления на людей».

Затем начались выступления оппонентов. Так, Наталья Зубаревич, директор региональной программы Независимого института социальной политики, обратила внимание на некоторую некорректность в данных презентации. «Не стоит, — сказала, в частности, она, — увязывать вещи, которые увязывать нельзя: сокращение смертности в РФ в целом и в Кировской области, о которой было сказано, обусловлено входом в возраст умирания поколения, рожденного в военные годы. Оно и само-то по себе было малочисленно, а поэтому и число умирающих физически уменьшается, но к уровню здравоохранения это не имеет ровным счетом никакого отношения».

На проблемы отъезда людей из районов в крупные мегаполисы обратила внимание руководитель научного направления «Политическая экономия и региональное развитие» Институтаэкономической политики имени Е.Т.Гайдара Ирина Стародубровская. «Прежде чем говорить о реформировании здравоохранения или социальной сферы, следует определить политику в следующей системе координат: хотим мы сохранить существующую систему расселения населения, либо мы готовы стимулировать «стягивание» людей в те места, где есть реальная экономика, бизнес и перспективы, — заметила она. — Далее: хотим ли мы обеспечивать услуги через бюджетную сеть, либо нам совершенно неважно, кто обеспечивает услуги, а важно, чтобы услуги были оказаны? И еще следует подумать, хорошо ли, когда большинство народа говорит, что хочет жить там, где оно живет сейчас».

На семинаре о некоторых аспектах социальной политики в России говорила директор научных программ Независимого института социальной политики Лилия Овчарова. В качестве оппонента также выступил директор департамента налоговой и таможенно-тарифной политики Министерства финансов РФ Илья Трунин.

Итоги семинара подвел по традиции Евгений Ясин. «Данные, приведенные в презентации М.Гайдар, свидетельствуют о том, что в принципе разумные методы управления здравоохранением приводят к позитивным результатам, — сказал он. — Но есть очень серьезная проблема поддержания здоровья. Быть может, эта проблема одна из наиболее трудно решаемых, в том числе и потому, что у нас страховая медицина. Мы создали Фонд обязательного медицинского страхования и полагаем, что государство занимается только обязательным медицинским страхованием, а все остальное его не касается. На самом же деле сфера медобслуживания не удержится на должном уровне, если только государство будет проявлять об этом заботу. Одним этим мы здоровье населения не поправим! Люди хотят тратить деньги на свое здоровье, так пускай и тратят, им нужно дать для этого возможности, — продолжал научный руководитель НИУ ВШЭ, — Спрос на здоровье растет вместе с ростом доходов. И отмахнуться от этого, ссылаясь на конституционно закрепленное бесплатное медицинское обеспечение, просто невозможно — люди хотят другого. Одна из серьезных реформенных «ловушек» заключается в том, что в нынешней системе здравоохранения хорошо всем — врачу, страховой компании, чиновникам, и лишь пациент каким-то образом оказывается в стороне и как бы ни при чем. Так вот, в опыте Кировской области мне кажется важным, что можно добиться довольно существенных успехов и люди почувствуют заботу о себе. И распространение этого опыта чрезвычайно важно».

Коснулся научный руководитель ВШЭ и проблемы миграции. «Врач общей практики — это исключительно важный институт, — сказал он. — Я не знаю, нужен ли он в каждом районе, или нет, это действительно сложнейшая проблема. Но мы также должны иметь в виду, что система расселения в условиях современной экономики будет меняться (при этом понятно, что просто так вот переселять людей, как при Сталине, нельзя, у людей должна быть возможность выбора). Мы не сможем сохранить существующее количество маленьких деревень и удерживать там людей, которые хотят покинуть их. Мы уже в течение тридцати лет и даже более переживаем процесс агломерации и люди уезжают из малых деревень. В аграрных регионах, где выращивается хлеб и другие культуры, сохранится старая система расселения, а в остальных случаях этому процессу просто бессмысленно сопротивляться. Но как бы то ни было, поступать следует так, чтобы человек сам мог выбрать для себя более благоприятные условия существования», — заключил Е.Ясин.

Николай Вуколов, Новостная служба портала ВШЭ

Фото Никиты Бензорука