Экономические оценки здоровья и политики в сфере здравоохранения
Программа Экономический анализ продолжает знакомить студентов и абитуриентов с отдельными направлениями, которые мы изучаем в рамках экономики как науки. Представляем расшифровку лекции ординарного профессора департамента прикладной экономики факультета экономических наук Марины Григорьевны Колосницыной
Ординарный профессор ВШЭ, департамент прикладной экономики, факультет экономических наук
Экономика – очень широкая наука: она изучает самые разные предметы и все больше и больше расширяет свою область анализа на сферы, которые ранее традиционно не относились к области анализа для экономистов. Сегодня рассмотрим именно такой пример - это экономика здоровья или экономика здравоохранения (по-русски ее по-разному называют, по-английски называется health economics). И это как раз та область экономической науки, которая развивается очень бурно, очень активно в последние десятилетия во всех странах мира - прежде всего в развитых, а сегодня и у нас тоже. Мы с коллегами на факультете экономических наук занимаемся исследованиями в этой области уже достаточно давно, и я опишу несколько сюжетов:
-
Чем занимается экономист в области здоровья, в области здравоохранения?
-
Зачем здесь нужна экономика?
-
Что мы делаем, что мы умеем делать, какие оценки мы получаем, зачем это нужно?
Что такое здоровье с позиции экономиста
Мы не медики - мы не изучаем здоровье как медицина, а мы изучаем здоровье как экономисты. Прежде всего здоровье — это одно из благ, которые очень важны в жизни человека. В экономике у нас есть такое понятие, как экономические блага — это товары, или услуги, это свободное время, это все, что приносит человеку удовлетворение, пользу, все, что он хотел бы иметь в своей жизни. И здоровье - одно из таких важнейших благ в жизни человека, и на самом деле без здоровья человек не может наслаждаться другими благами. Никакие деньги не помогут ему наслаждаться товарами, услугами, свободным временем, если нет у него здоровья. Поэтому с позиции экономиста здоровье — это прежде всего одно из благ.
Но мы рассматриваем здоровье также как капитал. И, соответственно, любые действия, которые предпринимает человек для того, чтобы улучшить свое здоровье, поддерживать его, мы рассматриваем как инвестиции. То есть здоровье - это часть человеческого капитала отдельного человека и всей экономики в целом. И, соответственно, это важно для трудовых ресурсов. То есть инвестиции в здоровье – это инвестиции в человеческий капитал, а значит, при прочих равных условиях, от инвестиций в здоровье зависит возможность экономического роста страны в целом.
Ну и наконец, здоровье во многом зависит от такой сферой деятельности как здравоохранение — это отрасль, это область экономики, в которой заняты сегодня огромные ресурсы: материальные и человеческие. И эта область экономики расширяется, растет во всех развитых странах мира, прежде всего, в связи с демографическими тенденциями старения населения, которые мы наблюдаем повсеместно. Растет спрос на услуги здравоохранения, растет сама эта область, сама эта отрасль, в ней занято огромное количество людей: это может быть от трех-пяти до десяти процентов занятого населения, как скажем в США. То есть это отрасль, которая дает работу, дает доходы людям, и это отрасль, которая очень быстро развивается технологически, организационно, где внедряются новые методы, новые способы лечения, новые лекарственные препараты — это очень инновационная быстрорастущая отрасль экономики. И она привлекает значительные общественные ресурсы: и государственные, и ресурсы домохозяйств, которые оплачивают часть медицинской помощи или, скажем, лекарственных препаратов «из своего кармана». Таким образом, это очень важная область экономики как народного хозяйства.
От чего зависит здоровье? Какие факторы на него влияют?
Для нас, как для экономистов, важен вопрос: насколько важны деньги, насколько важно финансирование, инвестиции в здравоохранение для того, чтобы получить хорошее здоровье населения. И вот, когда мы рассматриваем этот вопрос с экономической позиции, мы вынуждены признать, что на самом деле, не только и не столько развитие медицинской помощи, развитие здравоохранения, вложения в эту отрасль влияют в итоге на здоровье населения, сколько многие другие факторы, часть из которых также очень сильно связана с экономикой.
Известный американский экономист, нобелевский лауреат Кеннет Эрроу говорил, что среди многочисленных факторов, формирующих здоровье населения, медицинская помощь только один из них, а на самом деле очень важны другие факторы. В бедных странах гораздо важнее доходы, другие товары и услуги, жилье, элементарные санитарные удобства, одежда, доступ к здоровому питанию и так далее – все это важно для формирования здоровья. Таким образом, экономика в целом формируют здоровье населения, а не только система медицинской помощи. И здесь в разных странах в зависимости от их дохода, и от того, бедные страны или богатые, на первый план выходят разные факторы, формирующие здоровье: если для бедных стран это действительно доходы, нищета, недоедание, жилье неадекватное, перенаселенность жилья, отсутствие базовых санитарных удобств, то для богатых стран, которые в общем уже накопили достаточно богатства, и где люди достаточно обеспеченно и хорошо живут, выходят на первый план другие факторы, такие как гиподинамия, потому что люди не ходят, а ездят на машинах, это нездоровое питание, избыточное питание, и, соответственно, избыточный вес, который приводит к болезням, это нездоровые привычки, такие как алкоголь и курение, это стресс и экология - все эти факторы также влияют на здоровье. Соответственно, мы понимаем, что в разных странах, в зависимости от уровня развития экономики, те или иные факторы формируют здоровье населения.
Специалисты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), суммируя результаты многочисленных исследовательских работ, которые анализируют факторы здоровья, приходят к выводу, что вообще риски для здоровья в большей степени общественные, чем частные. То есть, как бы печально это ни звучало, что бы вы ни делали сами со своим здоровьем, как бы вы ни старались за ним следить и принимать витамины, и бегать по утрам, и воздерживаться от вредных привычек, ваше здоровье в значительной степени зависит от того, в какой стране, в каком регионе, где вы родились и выросли. То есть эти факторы средовые, факторы страновые, факторы, которые формируют в целом образ жизни людей в той или иной стране, оказываются более важными, чем действия одного отдельно взятого человека, хотя они тоже, безусловно, важны. И, кроме того, образ жизни оказывается важнее, чем медицина. Если оценивать вклад отдельных факторов, как делают экономисты с помощью специальных моделей, и оценивать количественно и сравнивать между собой, какой отдельный фактор важнее, то оказывается, что образ жизни человека в целом, широко понимаемый, важнее, чем вклад системы здравоохранения, даже если она очень передовая, продвинутая, если медицинская помощь всем доступна, тем не менее образ жизни оказывается важнее.
В целом, если мы постараемся представить всю систему факторов, формирующих здоровье, эти факторы очень разнообразны, и, кроме того, что важно здесь отметить, они часто влияют друг на друга одновременно в разных направлениях. Для экономиста такие взаимосвязи представляют особый вызов для моделирования всех этих процессов, потому что трудно моделировать, если мы не знаем, что – причина, и что – следствие, где – курица, где – яйцо. И, действительно, есть такое понятие «образ жизни». Сейчас здоровый образ жизни - это модный тренд. Люди знают, как правильно себя вести, хотя не все следуют этим правилам. Тем не менее образ жизни, безусловно, влияет на здоровье, но, с другой стороны, и само здоровье влияет на образ жизни. То есть человеку в какой-то момент, может быть, приходится корректировать свой образ жизни именно потому, что его здоровье ухудшилось, например. Есть многочисленные факторы социально-экономические, влияющие на здоровье и на спрос на услуги здравоохранения. Там, где люди богаче, спрос на эти услуги всегда выше. Индивидуальные факторы влияют: возраст, образование, традиции, культура, занятость человека - все влияет на спрос на услуги здравоохранения. А этот спрос, в свою очередь, влияет на саму систему здравоохранения, а она в ответ на растущий спрос тоже растет, расширяется, предлагает новые виды медицинской помощи, так что все это влияет на здоровье. Но и сама система здравоохранения может вызывать дополнительный спрос на свои услуги. Мы называем это в экономике “спрос, спровоцированный предложением”. Для медицинских работников естественно выгодно чтобы спрос на их услуги был постоянным, чтобы он рос, чтобы у них была постоянная занятость, постоянные доходы, поэтому для системы здравоохранения в целом свойственно провоцировать дополнительный спрос на собственные услуги. То есть мы видим, что здесь все связано по кругу, и все эти факторы так или иначе формируют здоровье. И наша задача как экономистов - понять, какие из этих факторов важнее, как они связаны между собой: положительно или отрицательно. С позиции экономики мы моделируем подобные связи с помощью так называемой производственной функции. Производственная функция - это очень давняя модель, одна из первых моделей в экономике, которая просто ставит в зависимость выпуск, объем производства, от каких-то факторов, которые, собственно говоря, обеспечивают производство. То есть если мы рассматриваем какой-нибудь завод или фабрику, то выпуск этого завода или фабрики зависит от того, сколько мы используем труда, сколько мы используем материальных ресурсов, электроэнергии, металла и так далее, в зависимости от того, что мы производим. И эти входные факторы - иксы в этой модели, а зависимая переменная - это объем производства, сколько мы выпустили какого-то товара: станков, оборудования, тканей. Так вот по аналогии с этой производственной функцией, когда мы рассматриваем здоровье, мы точно так же пытаемся оценить, как здоровье зависит от других параметров: от входящих факторов, от каких-то факторов, которые “производят” это самое здоровье. И в качестве игрека у нас выступают здесь определенные показатели здоровья. Здоровье обычно мы моделируем с помощью показателя ожидаемой продолжительности предстоящей жизни. Есть такой стандартный показатель, и мы его, как правило, берем в качестве основного показателя здоровья населения. Среди других факторов, которые выступают как входящие в этой функции, мы рассматриваем многие из тех, о которых я как раз говорила выше. И мы таким образом рассматриваем эту связь, моделируем, подбираем параметры этой функции для того, чтобы посмотреть, как факторы влияют на здоровье.
В качестве результирующей переменной у нас выступает ожидаемая продолжительность жизни. Почему продолжительность жизни, а не заболеваемость? Потому что показатель заболеваемости (это так везде во всем в мире, не только в России), статистика заболеваемости – это, как правило, статистика обращаемости. То есть, если человек пришел в медицинскую организацию, врачу пожаловался, ему поставили диагноз, записали этот диагноз, он попал в медицинскую статистику со своим заболеванием. Если не пришел, не пожаловался, то не попал. Это вовсе не значит, что он здоров. Это значит, что он, может быть, не хочет ходить врачу, не любит ходить к врачу или пользуется средствами домашней медицины, или он живет очень далеко, и у него нет возможности, нет доступа обратиться за медицинской помощью, есть разные причины. Таким образом, заболеваемость оказывается часто выше в тех странах, где хорошо развита система медицинской помощи. Если людям просто обращаться, тогда они сами больше ходят к врачам, и, соответственно, мы получаем больше диагнозов и больше больных, хотя на самом деле, может быть это совсем не так. А вот показатель ожидаемой продолжительности жизни хороший, универсальный тем, что он строится на основе показателей смертности, а смертность уже в этом смысле однозначный показатель, тут нет никаких двояких трактовок, либо человек умер, либо он жив. Соответственно, смертность нам показывает однозначно, насколько часто умирают люди в молодых возрастах, в дееспособных возрастах, когда они еще вообще-то не должны умирать. И соответственно, показатель ожидаемой продолжительности жизни показывает нам здоровье населения. Так вот этот показатель мы ставим в зависимость от разных факторов “производства” здоровья. Это факторы социально-экономические, это доходы на душу населения, может быть ВРП, может быть ВВП, если мы рассматриваем на страновом уровне, это безработица в стране или регионе, это ресурсы самого здравоохранения, потому что мы уже показали, как они влияют на показатели здоровья. Используются также показатели климата, здорового образа жизни, жилищных условий и прочие.
Вот таким образом мы выстраиваем эту функцию и показываем, какие факторы оказывают наиболее значимое влияние. Если посмотреть в общем виде, как меняется ожидаемая продолжительность жизни или здоровье населения по странам, мы видим, что идет процесс конвергенции. То есть в странах относительно бедных рост ожидаемой продолжительности жизни быстрый. За последние 60 лет они достигли колоссальных успехов: они увеличили эту цифру более, чем вдвое. Для демографических показателей это вообще небывалые темпы, потому что обычно демографические показатели меняются очень медленно. Это, конечно, произошло, в первую очередь, за счет борьбы с детской смертность. Она очень сильно тащит вниз показатель ожидаемой продолжительности жизни. Как только мы начинаем преодолевать младенческую смертность, он сразу увеличивается. Но вы видите, что и в богатых странах идет рост, хотя в богатых странах (вот самый верхний ряд, голубая линия – страны с высоким уровнем доходов по классификации Всемирного Банка) тоже виден значительный рост. То есть они в 60-е годы начинали с ОПЖ меньше 70 лет, а сейчас он уже 80. Но здесь, конечно, этот рост не может быть таким быстрым, потому что здесь идет уже определенное насыщение, внедрение новых технологий и рост ОПЖ за счет того, что мы учимся бороться с теми болезнями, которые раньше лечить вообще не умели. И вы видите, что в целом происходит этот рост в странах мира по всем группам, хотя в отдельных странах, если мы посмотрим их по отдельности, иногда бывают немонотонные какие-то изменения, когда идет спад, а потом опять идет подъем в зависимости от ситуаций, которые происходят в странах в определенные годы.
Можно ли купить здоровье?
Посмотрим, как зависит здоровье от стоимостных показателей, в первую очередь от доходов стран и от расходов на здравоохранение. То есть, можно ли купить здоровье? Есть такой простой вопрос. Если у вас больше денег, то у вас богатая страна, значит ли, что ваше население более здоровое?
Давайте посмотрим сначала на эти две картинки. На них показан валовой внутренний продукт на душу населения по 82 странам мира. Это опять данные Всемирного Банка. Горизонтальные оси — это ВВП на душу в долларах по паритету покупательной способности. Это означает, что можно сравнивать между собой эти показатели. То есть они скорректированы на уровень жизни, на разницу в ценах. И по вертикали ожидаемая продолжительность предстоящей жизни. Вы видите, что эта зависимость (демографы называют ее кривой Престона по имени ученого, который первый делал подобные оценки) не прямая. То есть идет рост, но сначала этот рост идет очень быстро по мере того, как страна богатеет, и ожидаемая продолжительность жизни нарастает быстрыми темпами, а затем наступает определенный перелом, и дальше темпы прироста становятся гораздо медленнее. То есть ОПЖ все равно растет и в богатых странах, но растет гораздо более медленными темпами. Вы видите здесь Россию. Россия обозначена черной точкой, в отличие от серых остальных стран. И вы видите, что хотя рост ожидаемой продолжительности жизни был, если сравнить 2015 год с 1990, но на самом деле наш случай – это как раз тот случай, когда мы столкнулись с серьезным падением ОПЖ в 1990-е годы, и только потом ситуация начала выравниваться, ОПЖ начала расти, и сегодня она превышает тот уровень, с которого мы начинали в начале 1990-х, но вот был такой провал, поэтому мы отстали. И вы видите, что на обеих картинках и в 1990-м году, и в 2015-м году точка России лежит существенно ниже тренда. Что это означает? Это означает, что есть страны, которые имеют такой же уровень дохода в терминах ВВП на душу, но здоровье их населения гораздо лучше. Более того, есть ряд стран (их легко видно на обоих графиках), которые имеют доходы ниже, чем Россия, существенное ниже, вдвое, даже больше, чем вдвое, и при этом имеют ожидаемую продолжительность жизни выше. Что это значит? Это означает, что не только деньги. Да, деньги важны, это видно по этим графикам. Но также видно, что не только деньги важны. Значит, есть другие факторы, которые, очевидно, тянут в нашем российском случае назад ожидаемую продолжительность жизни, несмотря на экономический рост, который наблюдался в стране многие годы.
Теперь два аналогичных графика, которые показывают связь ОПЖ и расходов на систему здравоохранения. Вот часто говорят: «Мы недофинансируем здравоохранение». Все представители этой отрасли дружно говорят: «Давайте больше денег, и тогда все будет хорошо». Вот посмотрите на эти два графика. Здесь по горизонтали расходы на здравоохранение на душу населения в долларах по паритету покупательной способности, а по вертикали – ожидаемая продолжительность жизни. Это снова те же 82 страны мира. И мы видим опять российскую точку (здесь она красным обозначена): она приблизилась в 2015-м году к тренду, то есть ситуация стала лучше, но тем не менее мы все еще находимся ниже тренда. То есть страны с аналогичными расходами на здравоохранение показывают более высокий уровень ОПЖ, лучший уровень здоровья. И даже отдельные страны, у которых расходы меньше, тем не менее имеют здоровье лучше, что опять же говорит нам о том, что не только деньги влияют на итоговые показатель здоровья.
Вот мы с коллегами попытались оценить такую же модель на данных российских регионов. Мы взяли данные российских регионов за 12 лет и посчитали, как зависит ожидаемая продолжительность жизни от разных факторов, которые мы включали в эту производственную функцию. Я не буду вдаваться в детали этого анализа, этих расчетов, как мы это делаем – у нас есть свои специальные эконометрические техники для этого. Я скажу только о результатах, что у нас получилось. Во-первых, мы считали отдельно для мужчин и для женщин, потому что все оценки, все модели в области экономики здоровья всегда показываю, что мужчины и женщины ведут себя по-разному, и, как правило, для них все результаты получаются разные на моделях. И отдельно мы посчитали ОПЖ и тех, и других по регионам и получили следующие зависимости. Это те зависимости, которые получились статистически значимыми. У нас получилась положительная связь ожидаемой продолжительности жизни обоих полов с совокупными расходами на здравоохранение на одного жителя. Для женщин также выявилась положительная связь с мощностью врачебных учреждений и обратная связь с показателем численности населения на одного врача. Что это значит? Это значит, что там, где врачей меньше, здоровье у женщин хуже. У мужчин такой статистической зависимости не было. Но мужчины гораздо реже ходят к врачу – это тоже известно из статистики во всех странах мира. Кроме того, у нас получилась положительная связь ОПЖ со среднедушевыми доходами населения. То есть там, где люди богаче, их здоровье лучше при прочих равных условиях. Точно так же, общая площадь жилых помещений для мужчин и для женщин положительно влияет на здоровье. Для мужчин положительно влияет число спортивных объектов, они вообще больше занимаются спортом, чем женщины. Отрицательно влияет в обоих случаях число зарегистрированных преступлений на 100 тысяч населения – это один из социально-экономических факторов (фактор социального неблагополучия региона). И отрицательно влияет на ОПЖ и для мужчин, и для женщин потребление алкоголя в расчете на человека в литрах. То есть мы видим здесь (я их покрасила разными цветами специально) три группы факторов основных: это группа медицины (оранжевым цветом), социально-экономические факторы, доходы и преступность (желтым) и факторы образа жизни и здоровья, здорового образа жизни – они покрашены зеленым цветом. То есть мы видим, что, действительно, в этой производной функции есть разные группы факторов, которые влияют по-разному: одни – положительно, другие – отрицательно, но все они вносят свой итоговый вклад в наше здоровье.
Далее мы проделали (я уже не буду говорить подробно) такие расчеты для инфекционных заболеваний отдельно. Мы брали смертность от инфекционных заболеваний. И оказалось, что если брать отдельно смертность от инфекционных заболеваний, то на первое место выходят все-таки факторы медицинской помощи. В отличие от общей заболеваемости, общей смертности, где важнее оказываются доходы, уровень жизни, а потом уже медицина, в случае инфекционных заболеваний медицина оказалась на первом месте, и это на самом деле важный вывод для политики, когда мы говорим о борьбе с инфекционными заболеваниями, что сегодня как раз очень актуально. Что еще мы делаем как экономисты в области экономики здоровья? Мы пытаемся оценивать издержки. Издержки, в частности, нездорового поведения. Сейчас мы говорим о здоровом образе жизни очень часто, и, когда принимаются те или иные политические меры, те или иные программы, очень важно, чтобы экономисты могли объяснить, что мы выигрываем, если принимаем такие меры. И чтобы понять, что мы выигрываем, мы должны понять, каковы издержки. Эти издержки считаются разными способами, то есть разные составляющие затрат всего общества и экономики в целом из-за того, что люди ведут себя неправильным образом, из-за того, что им свойственно нездоровое поведение. Ну, вот на примере алкоголя – самое простое. Конечно, это расходы на медицинскую помощь, потому что очень многие заболевания связаны с алкоголем, люди болеют, люди умирают. Это, конечно, потеря населения и рабочей силы: люди, которые склонны к нездоровому поведению, как правило, менее производительны как работники, они больше пропускают рабочего времени, они хуже работают, когда они находятся на рабочем месте, им часто свойственен производственный травматизм или какой-то брак – это все потери экономики, потери общества, и они могут считаться в терминах ВВП. И, наконец, это, конечно, внешние эффекты, называемые экстерналиями в экономической науке. Это все, что происходит оттого, что люди употребляют алкоголь. Не с ними самими, а часто и с другими людьми вокруг них, которые ни в чем не виноваты. Например, если происходит ДТП по вине пьяного водителя, часто гибнут люди вокруг, которые вовсе не употребляют алкоголь, и так далее. То есть это потеря населения, это потеря рабочей силы, это дополнительные расходы системы здравоохранения – мы все это можем подсчитать в деньгах. И это будут расходы.
Вот только один пример, чтобы вы видели, о каких цифрах мы говорим. Здесь колонка слева – в ней представлена смертность от различных причин, связанных с алкоголем. 2019 год я взяла, потому что последний год перед ковидом, чтобы не накладывалось одно на другое. В чистом виде, что называется. Есть такая классификация: причины смертности, обусловленные алкоголем. Но это только заболевания. Циррозы печени, алкогольные психозы и прочие болезни: от этого люди умирают. 47 с лишним тысяч человек умерло за 2019 год только от этих причин. Но, помимо этого, есть еще группа причин смертности, которая тоже в значительной степени определяется алкоголем. Так называемые внешние причины. Туда входят убийства, самоубийства, ДТП. И по данным МВД больше половины убийств и самоубийств происходит в состоянии алкогольного опьянения. Точно так же травмы, отравления, некоторые другие последствия внешних факторов – это тоже та группа смертей, которые примерно на половину вызваны алкоголем, но не кодируются как прямая причина смертности. Для сравнения вот здесь, в правой колонке, это смертность от ковида, с которой мы столкнулись в этом году, которой очень озабочено общество и правительство, и мы все об этом слушаем, думаем, читаем каждый день, но вы видите, что, если сравнивать эти цифры, они абсолютно сопоставимы. Только от алкоголя каждый год погибает такое число людей в нашей стране. Вот просто задумайтесь, какие это потери, с чем мы имеем дело.
И, соответственно, эти потери могут быть оценены, в денежном выражении, это все можно оценить. Вот только некоторые цифры, которые приводят профильные министерства по отдельным годам, то, что мне удалось в разных источниках получить. Это погибшие, и раненые, это пострадавшие – это все расходы системы здравоохранения государственной, то есть наши с вами налоги, это расходы семей, это гибель людей. И эта гибель людей тоже может быть оценена на самом деле в денежном выражении. Я сейчас об этом тоже расскажу. Это то, что мы теряем по причине алкоголя и преступности. Вы видите, что при общем тренде снижения преступности в стране, алкогольная преступность, наоборот, возрастает.
И отдельно мы можем оценивать меры антиалкогольной политики, которые принимает государство, потому что эти меры в общем нацелены на сохранение рабочей силы, на сохранение численности населения и надо понять, насколько эти меры эффективны, когда они принимаются, потому что не всегда есть сторонники, и всегда есть противники. Понятно, есть производители алкоголя, есть производители табака, и все они очень умеют лоббировать свои интересы, и поэтому когда какая-то мера в политике принимается, всегда надо уметь объяснить, зачем мы это делаем, и что мы получаем в итоге в экономике, для общества в целом.
Вот, например, такая мера как повышение цены на алкоголь. Мы все знаем, что за последние годы росли акцизные налоги на алкоголь, и росли цены. Вот на этом графике представлена динамика акцизного налога, налога, который платится в рублях на литр чистого спирта в составе алкогольного напитка. Вы видите, что динамика этого показателя – немонотонная. Он сначала увеличивался, начиная с 2008 года темпами, равными инфляции, затем он был повышен резко. Вы видите, в 2012 году он повышался дважды. И в 2012, 2013, 2014 годах он реально рос. Это цифры за каждый год в рублях в ценах того же года. А затем он был заморожен. Вот здесь вступило в игру алкогольное лобби. Три года подряд налог не менялся. Потом он был немного повышен, и опять на 3 года был заморожен. Понятно, что в реальных терминах, если мы признаем, что у нас есть инфляция, если доходы номинальные растут у людей, растут зарплаты, это означает,что на самом деле налог в эти годы снижался, а не рос.
И я проделываю такое простое упражнение каждый год. Я делю среднюю заработную плату, которую дает нам Росстат для российских работников, на среднюю цену литра водки и пива. И мы видим здесь, сколько можно купить водки или пива за среднюю зарплату. Вот два таких простых ряда. И мы видим, что, если в конце 90-х годов можно было купить 22 литра водки и 100 литров пива, то уже в 2008, 2011 годах эти цифры выросли в четыре раза. В четыре раза, задумайтесь. Это доступность алкоголя. Вот настолько доступным стал алкоголь. Затем, когда поднимались акцизы, реально они увеличивались, мы в 2014 году получили существенное снижение по водке, но затем, когда акцизы были заморожены, эта цифра снова начала расти. То есть алкоголь снова становился все более и более доступным.
Мы с коллегами старались посчитать, как у нас влияют цены на потребление алкоголя. Наши специальные модели, которые мы используем, позволили нам оценить влияние цены алкоголя, ее повышения, на потребление людей, которые этот алкоголь выпивают. У нас есть для этого специальная база индивидуальных данных по респондентам, репрезентативная для всей страны. И оказалось, когда мы оценили эту модель, что в те годы, когда налог реально рос, повышение цены водки на один 1% давало сокращение ее потребления на 1-1,2%. Это очень хороший результат. Это означает, что налоги работают, цены работают, но они работают только в те годы, когда они реально повышаются, а не в те годы, когда цены замораживают.
Точно так же мы оценивали другую меру. Вы знаете, что в нашей стране существует ограничение торговли алкоголем в ночные часы. Так было не всегда. Были периоды, когда этих ограничений не было. В 2010 году большинство регионов России получили такое право и ввели ограничение продажи. Это был для нас очень интересный, такой уникальный, я бы сказала, естественный эксперимент, как называют его в экономике, когда есть отдельные регионы, где торгуют алкоголем круглые сутки, а есть регионы, где запрещают торговлю на продолжительное время, и есть регионы, где это время покороче. То есть в разных регионах по-разному. Потом была введена единая федеральная норма в 2011 году, все региона должны были запрещать торговлю с 11 вечера до 8 утра и могли только устанавливать более продолжительные ограничения. Но возможности не ограничивать торговлю у них уже больше не было. И мы взяли вот этот 2010 год как последний год, когда у нас были различия между регионами, и оценили, как зависит потребление алкоголя человеком, отдельно взятым индивидом в зависимости от того, какие ограничения установлены в его регионе. Мы также брали базу данных по отдельным регионам, по отдельным людям, индивидам, которые пьют алкоголь. Мы принимали во внимание другие факторы, определяющие потребление алкоголя (возраст, уровень образования, доход и так далее). И мы подтвердили, что эти временные ограничения действительно действуют. Действуют правильно, действуют в нужную сторону. Там, где дольше магазины закрыты, люди пьют меньше. И, кроме того, еще один дополнительный результат, который у нас получился, мы его даже не ожидали, - что вечерние ограничения действуют лучше, чем утренние. То есть если у вас магазин закрывается в 9 вечера и открывается в 8, это лучше, чем если он закрывается в 10 и открывается в, соответственно, в 9. То есть вечерние часы оказываются более эффективной мерой, чем утренние. Вот эти результаты мы докладывали несколько раз на разных заседаниях Общероссийского народного фронта и экспертного совета Министерства здравоохранения, посвященных политике ЗОЖ. Наши оценки нам позволили доказать действенность этой меры.
Сколько стоит человеческая жизнь?
Часто нас, экономистов, упрекают в том, что мы циники, потому что мы пытаемся оценить в деньгах самые разные вещи, которые вообще простому человеку кажется невозможным оценить. Здоровье в данном случае и человеческая жизнь. Действительно, для отдельного человека его здоровье, его жизнь, безусловно, бесценны. Но если мы смотрим на здоровье и жизнь людей с позиции всего общества в целом, с позиции экономики, то мы должны уметь давать им денежную оценку. Для чего это нужно? Прежде всего, для обоснования определенных государственных проектов и программ, которые позволяют улучшить здоровье населения и (или) сохранить человеческие жизни. Такие проекты, такие программы реализуются в разных сферах – это не только здравоохранение. Это могут быть транспортные проекты. Скажем, строительство новых дорог и сокращение числа ДТП и, соответственно, числа смертей в них. Это могут быть проекты, связанные с экологией и разные другие направления. И во всех этих случаях надо уметь посчитать, сколько стоит среднестатистическая человеческая жизнь, чтобы мы могли сказать: «Да, вот на этот проект мы потратим очень много денег, он дорогой, он стоит вот столько», - издержки всегда посчитать легче, чем выгоды: «Но зато потом мы получим выгоду столько-то сохраненных человеческих жизней. И это стоит столько-то». И тогда мы, действительно, можем сказать, что имеет смысл принимать этот проект.
Вот самый простой пример, который сейчас понятен все, когда мы живем в вами уже год в процессе пандемии. И государства вынуждены устанавливать определенные ограничения в экономике, ограничения на перемещение людей, ограничение на деятельность тех или иных предприятий, которые очень сильно по этой экономике ударяют. Сейчас уже очень много такого рода оценок в терминах ВВП, в терминах безработицы, в терминах потерянных доходов людей. И тем не менее, все это делается ради того, чтобы спасать человеческие жизни. И вот здесь надо уметь посчитать, сколько мы спасаем, что мы получаем в результате вот этих локдаунов, которые, безусловно, очень болезненны и для экономики, и для тех же самых людей. И здесь и с одной стороны, и с другой стороны должны быть денежные оценки для того, чтобы сказать, какие меры эффективны и выгодны. И, действительно, мы в экономике считаем цену человеческой жизни. Это один из разделов health economics, и есть разные методы для того, чтобы считать. Самый простой метод – ресурсный метод. Мы идем здесь от работы. Мы считаем, что человек, который, допустим, погиб в какой-то момент своей жизни, мог бы жить и работать дальше. И, соответственно, мог бы заработать определенную денежную сумму, сумму заработной платы его, приведенную за все годы его жизни, которая фактически отражает его продуктивность как работника. Это то, что он произвел бы для своего работодателя и для всей экономики в целом. И тогда, если мы суммируем весь его трудовой доход за всю его оставшуюся жизнь с учетом дисконтирования, потому что сегодня деньги стоят больше, чем через сколько-то лет для нас, то мы получаем эту самую денежную сумму, которая отражает стоимость его жизни. Так получается один из вариантов оценки.
Есть и другие варианты оценки. В частности, от рынка труда. Мы используем информацию о том, что есть определенные работы, на которые люди идут сознательно, зная, что эти работы сопряжены с риском смерти, и тем не менее они это делают, потому что за эту работу им лучше платят. Значит, соответственно, разница между оплатой работников в компаниях, где высокий травматизм и высокая смертность, и оплатой таких же работников в тех компаниях, где смертность ниже, мы считаем как цену риска.
Здесь, на этом слайде, как раз представлен такого рода простой расчет. Допустим, у нас есть две фирмы A и B, и есть тысяча работников, которые выбирают себе работу. Там или там. В каждой фирме есть определенная вероятность смертельной травмы. И она отличается на 0.001 в фирме B, но зато в фирме B и зарплата больше, чем в фирме А, скажем, на 5000$ в год. Сколько стоит одна человеческая жизнь? Посмотрите. Если 1000 работников переходит из фирмы А в фирму В, это означает, что они потеряют жизнь одного из них. Вот эта одна тысячная – это один из тысячи работников погибнет. Но зато они все получают заплату на 5000 выше каждый. А их тысяча человек. Это значит, что цена вот этой жизни, которую они готовы отдать все вместе, 5 миллионов. То есть 5000, умноженные на 1000. Или, наоборот, если хотите более оптимистически, 1000 работников уходит из той фирмы, где высокий риск смертности, ради того, чтобы спасти жизнь одного из них. Тогда они теряют все вместе взятые 5000*1000 человек, 5 миллионов долларов. Это среднестатистическая цена жизни, которая считается, когда у нас есть данные о рынке труда. Это хороший способ оценки, но он требует очень хорошей статистической базы, которой у нас, к сожалению, в России нет.
Просто для сравнения: какие цифры у нас в законодательстве. Вот если люди у нас, не дай Бог, погибают в общественном транспорте, в самолете или в поезде, или в автобусе. Цена жизни, то, что их родственники получат за потерянную жизнь, на сегодняшний день по закону 2,25 млн рублей. В случае смерти застрахованного на производстве или от профессиональных заболеваний эта сумма составляет 1 млн рублей. Это несколько странно, согласитесь, потому что один и тот же человек в разных случаях, как бы, стоит по-разному для государства. Но тем не менее в законодательстве сейчас установлено так. Раньше было еще хуже, потому что раньше были отдельные цифры для самолета, поезда и автобуса, и они очень сильно разнились, что и вовсе трудно объяснить экономически, когда один и тот же человек и одна и та же жизнь. Тем не менее в законодательстве это так.
Есть другой способ оценки – спросить самих людей. Это делает регулярно Росгосстрах. Росгосстрах каждый год проводит опросы по репрезентативной выборке, где людей спрашивают, какую сумму они считали бы справедливой в качестве возмещения, если погиб кто-то из родных. Вот сколько они считают справедливым возмещением. Эта цифра очень разнится по регионам, по половозрастным группам, по группам с разным доходом. Тем не менее средняя, последняя цифра, которая есть сейчас на сайте Росгосстраха за 2016 год это 3,8 млн рублей. То есть больше, чем предлагает государство в своих нормативных актах, но если мы сравним, например, с ресурсным методом оценки, то в том же самом 2016 году, если мы возьмем человека, скажем, который погиб в 20 лет, мог бы проработать еще 40, и если мы возьмем зарплату, допустим, 50 тысяч, то вот эта приведенная зарплата за весь его период работы до пенсии составила бы чуть меньше миллиона. То есть на самом деле люди определяют эту сумму больше, чем то, что дает им заработная плата.
Или можно посмотреть на эту цифру по-другому. Те 3,8 млн рублей, которые называют респонденты в 2016 году, если бы они положили эту сумму банк в том же 2016 году, 10% годовых примерно был депозит на тот момент, это бы дало им проценты примерно 32000 рублей в месяц. И в том же 2016 году средняя зарплата была 37000, что за вычетом подоходного налога примерно одно и то же. То есть мы видим, что эти цифры более или менее сопоставимы на самом деле, хотя отражают разные подходы, но они так или иначе дают нам хотя бы такую грубую прикидку стоимости жизни, которую мы можем использовать для обоснования экономических расчетов разных программ и проектов.
И вот это, собственно, то, чем мы занимаемся, когда мы занимаемся экономикой здоровья, экономикой здравоохранения, для чего здесь нужен экономист. Прежде всего нужно сказать, что экономист не ставит цели. Цели ставят политики, цели ставит государство, цели ставят министерства и ведомства в своих программах и проектах. Но задача экономиста – определить сферу возможных альтернатив. То есть очертить некий круг возможных альтернатив для тех или иных программ и проектов, которые в принципе доступны при тех ресурсах, которые есть, и каким-то образом их между собой сравнить. То есть выработать определенные критерии, посчитать издержки и выгоды в каждом случае и сравнить их между собой, выбрать тот вариант реализации проекта или программы, который оказывается оптимальным. Вот это, собственно, и есть задача экономиста, широко говоря, в области экономических оценок здоровья.
Экономика общественного сектора
Экономические оценки здоровья, экономика здоровья — это только часть той большой науки, которая называется экономика общественного сектора. Это тот предмет, который я преподаю, и который вы будете слушать в рамках магистратуры, если вы решите учиться. Он включает не только экономику здоровья. Здесь очень много сюжетов: это экономика образования, это и культура, это и жилье, это и борьба с преступностью – самые разные направления деятельности государства мы изучаем как экономисты, и каждый раз мы применяем более или менее одинаковую рамку экономического анализа, пытаясь оценить издержки и выгоды и пытаясь оценивать наилучшие альтернативы. Это очень интересная область деятельности, она очень быстро развивается в последние годы: масса журналов, масса статей, диссертации защищаются в этой области. И для тех из вас, кого интересует экономика в принципе, я хочу сказать, что эта область анализа, область исследования, область развития, очень перспективная и очень интересная.
