Профессия, в которой нет остановки
Герой нового выпуска проекта «Наши люди» — выпускник самого первого потока программы, психоаналитический психотерапевт, врач-психиатр, наш преподаватель Максим Геннадьевич Пестов. У нас на МП он ведет курс «Клиническая психиатрия для психоаналитических психотерапевтов». О том, почему Максим Геннадьевич выбрал профессию врача-психиатра, как на его выбор повлиял фильм «Молчание ягнят», зачем он погрузился в мир психотерапии и психоанализа, читайте в интервью с нашим преподавателем.
Разгадать тайну
— У меня есть немного романтичная история, связанная с выбором профессии, — рассказывает Максим Геннадьевич. — Когда я учился в школе, мне были интересны естественные науки. Я выбирал между биологией и медициной, и медицина в конце концов победила. Мне казалось, в этой профессии больше вызова.
С самого начала, как только поступил в медицинский, я знал, что моей специализацией будет психиатрия. Еще школьником я посмотрел фильм «Молчание ягнят». Там есть такой фрагмент: главная героиня Кларисса Старлинг идет по коридору, затем заходит в кабинет, на двери которого написано: «Бихевиористическая лаборатория». В советском переводе это название звучало как «Лаборатория по изучению поведенческих структур». Мне показалось, что это очень романтично — изучать поведенческие структуры.
Скорее всего, этот фильм кристаллизовал фоновые увлечения, которые были у меня на тот момент. Уже тогда я интересовался философией, пытался читать Фрейда. Конечно, ничего не понимал, но вот это ощущение загадки, чего-то большого, неизведанного, прослеживалось между строчками и волновало. Психиатрия казалась мне тем местом, где я могу получить ответы на свои вопросы.
— А зачем врачу-психиатру понадобилось погружаться в профессию психотерапевта?
— Дело в том, что какое-то время после окончания института я проработал участковым психиатром в райцентре. Что такое участковый психиатр? Это один врач на 40 тысяч населения. В какой-то момент понял, что у этой профессии есть некоторые ограничения. Существуют определенные протоколы лечения, клинические стандарты, выходить за которые нельзя. Моя работа заключалась в том, чтобы давать исключительно медикаментозную поддержку. Лично для меня именно медицинское измерение предполагало какую-то форму рутинизации.
Через какое-то время я начал понимать, что мне становится немного скучно (особенно работа в поликлинике), когда приходят хронические пациенты, и им назначается фактически одно и то же лечение. Новые пациенты появляются, но объем медикаментов, который есть, тоже ограничен.
Мне стало не хватать какого-то творческого компонента. Я перебрался обратно в Хабаровск — всё-таки это крупный центр, и работать в большой больнице интереснее: разные пациенты, разные случаи.
Работать я устроился в психотерапевтический центр краевой психиатрической больницы. Возможно, именно работа там повлияла на то, что мне стала интересна не только медикаментозная коррекция, но еще и то, что называется разговорной психотерапией. Руководитель центра Алексей Александрович Андреянов, с которым мы сейчас вместе преподаем на программе, создал очень творческую атмосферу. У нас был молодой, заинтересованный в обучении, профессиональном развитии коллектив. Нам было интересно работать не только в медицинской модели, но еще и хотелось разобраться, что там происходит у человека внутри. Для этого нужно было учиться уже каким-то другим методам, потому что психиатрия, на мой взгляд, на те вопросы, которые были у меня и моих коллег, как будто перестала отвечать. Она создает качественную медицинскую модель, но вот субъективный опыт там рассматривается не так хорошо, как в психотерапии.
Поскольку Хабаровск — это всё-таки город «на отшибе», возможности для учебы были ограничены, поэтому мы хватались за любую идею. Мы учились и методу системных феноменологических расстановок Хеллингера (в свое время была такая очень модная история), и позитивной психотерапии Пезешкиана, и НЛП, и экзистенциальной терапии. Когда в Хабаровске появился гештальт-подход, мы всем центром тоже начали обучаться этому методу.
Кроме того, я много работал с наркологическими клиентами. Но схема лечения в наркологии достаточно примитивная — в том смысле, что там есть несколько этапов. Первый — это детоксикация, затем активная методика в виде кодирования. А дальше идет третий этап реабилитации, когда мы работаем с человеком на предмет осознавания его зависимости; когда мы исследуем вместе с ним, какие внутренние сложности привели его к такому выбору. Вот эта работа в рамках лечебного учреждения фактически не велась: многие пациенты не были заинтересованы в ней. При этом я понимал, что психотерапевтическая реабилитация — самая главная часть работы. Это тоже способствовало появлению интереса к данному направлению.
«Я чувствовал себя лодкой во время шторма»
— Изучать психоанализ вы стали по тому же принципу, что и другие методы, или это был уже другой подход?
— Я понимал, что, так или иначе, все направления вышли из психоанализа, что это основа основ. Стал смотреть, где можно поучиться этому методу. Узнал о программе по психоанализу и психоаналитической психотерапии в Вышке и в 2016 году поступил на нее.
— Насколько сложным было для вас погружение в новую профессию?
— Определенные трудности, конечно, были, но связаны они не с теорией — какие-то теоретические вещи мне были более-менее знакомы, поэтому больших вопросов не вызывали. Но мне хотелось обладать не просто знаниями, а знаниями, которые я могу интегрировать в свою практическую деятельность; на основании которых могу изменить свой способ мышления, — то есть думать, смотреть на пациента так, как думали и смотрели те люди, которые эти концепции создали.
Этот процесс интеграции теории в практическую повседневную деятельность достаточно длительный. Наверное, он для меня был самым сложным. Думаю, что этот процесс продолжается до сих пор.
— Мешало ли погружению в психоанализ и затем психоаналитической практике знание других методов?
— У экзистенциального подхода, гештальт-подхода и психоанализа есть как будто бы не очень совпадающие друг с другом измерения, которые в то же время хорошо друг друга дополняют. Гештальт ориентирован на изучение взаимодействия клиента и терапевта, на исследование совместно создаваемого и конструируемого опыта. То есть этот метод изначально нацелен именно на исследование межличностного взаимодействия. Психоанализ добавляет к этому глубоко проработанную теорию о том, что происходит во внутренней кухне и клиента, и терапевта.
Так появляются, например, теории мышления, теории развития, символизации, конфликта. И получается, что вот эта зона взаимодействия между клиентом и терапевтом получает более фундаментальное объяснение тому, что в ней происходит. Это также добавляет ответов на вопросы о том, что мы делаем, почему. В этом смысле психоаналитическая парадигма дополнила мои гештальтистские знания, не вызывая в общем каких-то явных противоречий.
Ну и с разными категориями клиентов я работаю разными способами. Допустим, традиционно считается, что гештальт-подход больше ориентирован на невротических клиентов, когда некоторые смыслы вытеснены, и мы скорее можем обнаружить их путем каких-либо экспериментов или техник. А, например, психоаналитическая терапия (в том числе подход Кернберга, которому я сейчас обучаюсь) больше подходит пациентам, у которых мало символической продукции, поэтому нам, чтобы осмыслять, что именно происходит, нужна еще теория, так как опираться только на тот опыт, который происходит между нами, уже сложнее. И тогда в работе с более нарушенными пациентами я, конечно, могу добавлять тех техник, которых не хватает, например, в гештальт-подходе; ту теорию, которая лучше объясняет происходящее.
Иногда в работе с клиентами я могу сталкиваться с какими-то феноменами, которым теория гештальт-подхода не дает объяснения, а психоаналитическая теория их объясняет. И тогда у меня появляется больше опоры, больше устойчивости, больше, наверное, веры в то, что мы с клиентом из этого сложного момента можем куда-то вырулить.
Для меня более сложным был даже не переход из метода в метод, а, скорее, переход из психиатрии в психотерапию.
— Это несмотря на то, что на тот момент, когда вы начали практиковать как психотерапевт, у вас уже был достаточно богатый опыт взаимодействия с пациентами в качестве врача-психиатра?
— Конечно, это совсем другой опыт. Представьте, вы сначала учились ездить на автомобиле с автоматической коробкой передач, а потом сели на механику. Вроде бы тот же руль, педали те же, но вообще ничего не понятно! Так же и психотерапия — она предполагает совершенно другие принципы обращения с пациентами, чем в психиатрии, поэтому пришлось переучиваться. И если в профессии психиатра я был достаточно уверен, то психотерапевтическая практика была для меня «терра инкогнита». Хорошо помню свой ученический период, первые шаги. Как и все студенты, которые только начинают работать с клиентами, я совершенно не понимал, что делать, куда двигаться. Каждый новый поворот сюжета в работе с клиентами вызывал новый приступ тревоги.
Я чувствовал себя лодкой в море во время шторма, у которой нет ни руля, ни весел, ни паруса. Например, приходит пациент и рассказывает какую-то одну историю. И мы с ним работаем, пытаемся понять, в чем он нуждается. Приходит человек в следующий раз, рассказывает другую историю, и это уже совершенно противоположный аспект. Я снова пытаюсь поддерживать, разобраться... Но в какой-то момент осознаю, что запутался в сюжетах, вообще ничего не понимаю: куда мы плывем, зачем, что происходит.
Первые пациенты приносили много хаоса; я чувствовал себя таким же растерянным и напуганным, как и мои клиенты со своими внутренними процессами. Так продолжалось года три.
— Из-за этого не возникало желания уйти из психотерапии и сосредоточиться на психиатрии, которая в каком-то смысле, может быть, более понятна и предсказуема?
— Нет, такого желания не было. Я был готов к тому, что будут возникать сложности; понимал, что это часть профессии. Но иногда, когда хаоса слишком много, у меня возникает переживание, что можно что-то пропустить или не заметить. Но вообще, мне кажется, эта настороженность — очень важная часть нашей профессии, ценный критерий. А вот излишняя уверенность в себе, в том, что всё идет хорошо, на мой взгляд, скорее, вредит. Но у нас есть прекрасный инструмент для профилактики этого вреда — регулярная супервизия, индивидуальная и групповая.
Счастливая встреча
— Максим Геннадьевич, вы не только выпускник программы, но и преподаватель. Расскажите, пожалуйста, как вы к этому пришли; как появился ваш курс, о чем он.
— Курс называется «Клиническая психиатрия для психоаналитических психотерапевтов», я веду его вместе с моим коллегой Алексеем Александровичем Андреяновым. Курс появился достаточно давно, лет восемь назад, мы проводим его в формате онлайн. Он предназначен для психологов, всех, кто интересуется психологией, и у кого нет медицинского образования.
Мы посчитали, что это очень важная история, связанная с клинической диагностикой. К сожалению, на обучении мы иногда встречались с тем, что психологи начинают психологизировать те проблемы, которые на самом деле имеют клиническую значимость и требуют достаточно серьезного обращения. Поэтому мы и решили сделать курс, который помог бы избежать такого поверхностного отношения к психопатологии.
— Как ваш курс появился на нашей программе?
— Несколько лет назад я приехал в Москву по работе и случайно встретился в Нескучном саду с Андреем Владимировичем Россохиным. Мы разговорились и решили попробовать этот курс в Вышке.
— Как вы чувствуете себя в роли педагога?
— Мне любопытно преподавать, потому что это попытка самому разобраться в чем-то еще раз, разложить по полочкам те знания, которые у меня есть, донести их до людей. Этот процесс сам по себе интересный, творческий. Он очень обогащает меня. Студентов, надеюсь, тоже.
В рамках курса мы проводим клинические разборы кейсов реальных пациентов, где моя задача — описать психиатрическую патологию с точки зрения медицинской модели. Затем начинается обсуждение, во время которого слушатели программы высказывают свои психоаналитические гипотезы, делятся ассоциациями. В этот момент психиатрическое измерение встречается с психодинамическим, и возникает та самая химера, благодаря которой мы обретаем более объемную картинку пациента.
Это дает возможность оказать ему более адекватную помощь, а для самого человека становится важным видом поддержки. Он чувствует, что про него думают, что на него внимательно, эмпатически смотрят, стараются дать ему место в своей психике. А у студентов благодаря таким разборам развивается способность осмыслять именно вот таких психиатрических пациентов.
Отстроиться от внешнего хаоса
— Как вы видите свое дальнейшее профессиональное развитие?
— Хочу продолжать образование в психоаналитическом методе. Из ближайших задач — закончить обучение по методу Кернберга, которое я сейчас прохожу. Также планирую поступить в аспирантуру — есть тема, которую мне интересно было бы поисследовать. Она связана с вопросами сепарации, собственного «я». С тем, что считать ядром личности, где оно находится; что делает нас субъектами. Хотелось бы получить и более фундаментальное психоаналитическое образование, недавно расспрашивал коллег об этом.
В какой-то отдаленной перспективе планирую стать психоаналитиком. Понимаю, что это большая и продолжительная история, постепенно присматриваюсь к ней.
— Что помогает вам сохранять внутреннюю устойчивость?
— В первую очередь это ощущение мне дает моя личная терапия. Недавно я перешел на работу с психоаналитическим терапевтом два раза в неделю. Это, конечно, важная история, потому что вот этот фокус на внутреннем процессе как будто позволяет немного отстроиться от внешнего хаоса, создает своего рода буфер. Есть внутренняя реальность, есть внешняя, там происходят разные вещи, в том числе ужасные; но за счет того, что я лучше понимаю себя, я могу в меньшей степени связывать свое благополучие с какими-то внешними обстоятельствами.
Во-вторых, есть различные нарциссические чувственные удовольствия: спорт, музыка, отношения, контакты — то, что не связано с профессией, а, скорее, становится способом получить какое-то личное удовольствие.
— В начале интервью вы сказали, что пришли в профессию психиатра, а затем и психотерапевта, чтобы получить ответы на важные для себя вопросы, а также потому, что в ней есть какая-то загадка. Скажите, пожалуйста, вам удалось получить ответы хотя бы на часть своих вопросов? Или ощущение тайны сохраняется?
— Какие-то ответы, конечно, получил; стало немного понятнее, как работает наша психика. Но загадка, безусловно, сохраняется. Многие феномены всё равно остаются без ответа, поэтому хочется учиться дальше, чтобы обладать более фундаментальным пониманием.
А вообще, мне кажется, наша профессия хороша тем, что в ней, в принципе, нельзя остановиться и сказать: теперь я всё знаю, всё понимаю, во всём разобрался, и дальше двигаться некуда. Такой остановки быть не может. Можно до бесконечности изучать человеческую психику и так и не найти ответов на все вопросы.
