Отравная точка — «невротическое функционирование»
Сегодня в кабинетах психоаналитических психотерапевтов всё реже оказываются «классические» невротические пациенты — те, с кем в большей степени работал Зигмунд Фрейд. Чаще всего за помощью обращаются люди с пограничным уровнем функционирования.Однако, чтобы по-настоящему глубоко понимать принципы психоаналитической работы и выстраивать терапию более эффективно, будущим практикам необходимо понимать особенности пациентов всех уровней психического функционирования. Именно об этих отличиях, тонкостях и особенностях будет говорить на своем годовом курсе знаменитый французский психоаналитик, приглашенный почетный профессор нашей кафедры Вассилис Капсамбелис.
Первая встреча прошла 13 октября, открыв цикл из восьми семинаров. На ней месье Капсамбелис рассмотрел особенности аналитической работы с невротическими пациентами. Основные тезисы этого мастер-класса — в нашем конспекте.
Вначале было влечение
Открывая семинар, руководитель нашей программы Андрей Владимирович Россохин сказал о том, что месье Капсамбелис обладает удивительным даром рассказывать о сложных вещах понятно, структурно, доступно и с яркими примерами из практики. Весь последующий мастер-класс мэтра убедительно проиллюстрировал эту мысль.
Профессор начал встречу с интересного теоретического обзора основ нашего метода. Доктор Капсамбелис напомнил слушателям, что метапсихология Фрейда берет свои истоки от идеи существования влечений, которые управляют нашей психикой. Позднее Фрейд развил это направление, противопоставив влечение жизни и влечение смерти.
Психоаналитик кратко рассказал о пяти гипотезах, которые сформулировал Зигмунд Фрейд. Согласно его генетической гипотезе, психосексуальное развитие проходит через определённые стадии (оральную, анальную, фаллическую), формируя личность. Динамическая гипотеза утверждает, что вся психическая жизнь — это борьба противоположных сил, ведущая к компромиссам, которые могут проявляться в виде симптомов. Топическая гипотеза разделяет психику на сознательное и бессознательное, а экономическая говорит о стремлении человека распределять свою психическую энергию («либидо») на удовлетворение своих потребностей.
Диагностика прежде всего
По мнению месье Капсамбелиса, первоочередная задача при работе с пациентом — это всесторонняя диагностика, которая будет включать в себя несколько ключевых критериев.
Прежде всего психотерапевт оценивает эдипальную организацию, то есть то, насколько пациент осознает различие полов и поколений, а также то, как он понимает семейные роли. Иными словами, специалист отмечает, как человек воспринимает то, что в его жизни присутствовали мама и папа, и то, как распределялись роли между ними. И видел ли пациент, что он стал третьим участником в этой системе: «Отношения пациента с одним родителем всегда сопровождаются одновременным обращением ко второму родителю, формируя треугольную структуру, известную как эдипальная организация».
Также значимым элементом первичного интервью будет анализ объектных отношений пациента — это означает, что во время диагностики терапевт будет обращать внимание на связи, которые пациент формирует с другими людьми (и другими объектами — например, работой, учебой).
Третий критерий — это способность получать удовольствие от мышления. Она отражает, насколько пациенту интересен его внутренний мир и процесс его изучения. Если человек не испытывает интереса от исследования самого себя, то терапевтическая работа может быть крайне затруднительной.
И конечно, еще один важный фактор — это оценка восприятия реальности пациентом, то есть терапевт отмечает для себя, ощущает ли человек границы между фантазиями и реальным миром: «Навык распознавания разницы между полами и поколениями формирует основу психического здоровья. Важно установить границу между внутренним миром фантазии и внешним миром восприятия».
Все эти критерии помогают психотерапевту понять, насколько пациент готов к аналитической психотерапии и какой кадр в работе с ним будет наиболее эффективен.
Клиническая картина неврозов
В основной части встречи Вассилис Капсамбелис рассказал о комплексе симптомов, определяющих картину неврозов. Среди них он выделил основные: тревогу, торможение и неудовлетворенность, депрессию и дистимию, сексуальные расстройства, а также усталость и соматизацию.
Подробно рассказывая об этих симптомах у пациентов невротического уровня функционирования, психоаналитик подчеркивал то, как по-разному они могут проявляться, например, у пограничных и невротических пациентов. В частности, он проиллюстрировал отличие на примере тревоги. Профессор отметил, что именно тревога крайне редко встречаются у пограничных пациентов, при том, что у невротических она более распространена.
Говоря о том, как протекают депрессивные симптомы у пациентов с неврозами, мэтр отметил: «Они демонстрируют разнообразные формы недовольства жизнью, их угнетают мрачные мысли, они испытывают очевидные трудности в получении удовольствия». И продолжил: «Симптомы депрессии у невротиков говорят о нарушении внутренней гармонии и о сложностях в достижении жизненных целей».
Защитные механизмы в невротическом прочтении
Особенно глубоко и детально мэтр рассмотрел защитные механизмы и принципы работы с ними в терапии невротических пациентов. Прежде всего отметил, что «… человек развивает внутренние стратегии защиты, ограждая себя от дискомфорта и переживаний. Это негатив в виде болезненных воспоминаний, неприятных эмоций и внутренних конфликтов. Эти механизмы включают вытеснение, отрицание, проекцию (приписывание собственных неприемлемых чувств другим), изоляцию (отделение эмоций от мыслей) и рационализацию (поиск логичных, но ложных оправданий).
«Можно попросить пациента свободно рассказать о себе. И он расскажет историю о семейной жизни, о работе, о хобби, а потом, когда он остановится, вы спросите: “А что вы хотели здесь сказать?”. Пациент ответит: “Это неважно”. А вы скажете: “Нет, это важно”. Он возразит: “Я вспомнил одну неприятную сцену, которая случилась несколько дней назад…”. Вот это как раз и есть маленький пример сопротивления».
Чрезмерная активность невротических защит может затруднять терапевтический процесс. Однако их появление — важная часть аналитической работы. Когда пациент обращается к специалисту за помощью, он начинает говорить о том, что для него болезненно и неприятно. И говоря с ним об этом, специалист таким образом усиливает у пациента тревогу, вынуждая его погружаться в эти чувства. Так психика человека бессознательно защищается от изменений, которые пациент хочет предпринять в своей жизни. Чтобы глубоко и эффективно прорабатывать эти сопротивления, аналитик должен уметь определять интенсивность и форму их переживания.
Истерия, обсессивные образования и мадам Бовари
Во второй части встречи психоаналитик представил анализ истерии и обсессивных образований как примеры психопатологии у невротических пациентов.
Говоря об истерии, он отметил ее телесные, психические и аффективные проявления. Среди телесных могут отмечаться боли неясного генеза, усталость и дискомфорт в теле. Объединяет их одно — все они вызваны конфликтом бессознательных желаний и запретов. Описывая клиническую картину этих симптомов, месье Капсамбелис отдельно отметил, что часто именно на этапе обсуждения телесные симптомы переставали беспокоить пациента, потому что само их проговаривание как будто освобождало тело от той боли, которую симптом «прикрывал».
Вторая группа проявлений истерии связана с нарушением мышления и восприятия. Пациентам с истерическим расстройством достаточно сложно дается рождение образов, они часто теряют какие-то фрагменты воспоминаний, для них характерно чувство внутреннего сопротивления при попытке выразить переживания словами.
Третья категория симптомов истерии — аффективных — заключается в выраженной депрессивности, ощущении пустоты, невозможности наслаждаться жизнью. Часто это состояние сопровождается отсутствием удовлетворения от реального мира и уходом в мир мечты: «Пациент чувствует неудовлетворенность своей жизнью, противопоставляя реальность своим грандиозным фантазиям». Классическим примером такого чувства неудовлетворенности Вассилис Капсамбелис назвал литературную героиню романа Флобера «Госпожа Бовари».
По мнению мэтра, особая задача психотерапии таких пациентов заключается в правильном установлении контакта. Очень важно при работе с ними поддерживать эмоциональную дистанцию, не давая им играть в игру соблазнения. Правильное отстранение поможет специалисту направить процесс в нужное русло: «Работа психоаналитика состоит в том, чтобы давать интерпретации и помогать пациенту устанавливать связи между симптомами и глубинными причинами, сохраняя необходимую отстраненность».
________________
Напоминаем, что вы еще успеваете присоединиться ко всему курсу «Техника и практика психоаналитической психотерапии при работе с пациентами разного уровня психического функционирования» или следующему семинару. На нем месье Капсамбелис рассмотрит на клинических практических примерах теоретический материал первой встречи. Присоединяйтесь, будет интересно!