Психоз — это не безумие, а архитектура защиты
Когда мы слышим слово «психоз», в голове может возникать немного пугающий стереотипный образ из кино: человек с бегающими глазами, разорванной речью, потерей контроля и полной оторванностью от мира. Но клиническая картина психотического функционирования на практике выглядит сложнее и многообразнее.
Во многом поэтому «психоз» в психоаналитическом подходе — это не табличка с симптомами для медицинской карты. А, в большей степени, описание того, как именно рушатся внутренние опоры, и как человек пытается выдержать невыносимую реальность, когда классические невротические способы уже не работают.
В новом выпуске рубрики «Конспекты» обсудим теоретическое выступление французского психоаналитика Вассилиса Капсамбелиса, которое закрывало его годовой цикл лекций на нашей программе (одновременно оно служит эпилогом его курса). А уже 12 октября месье Капсамбелис откроет свой новый годовой курс семинаров. Пока же предлагаем вспомнить ключевые идеи мэтра о психотическом функционировании.
Собрать каркас реальности
Традиционно в начале встречи месье Капсамбелис, чьи семинары отличаются четкой структурой, обозначил исторический контекст. Он напомнил, как постепенно отделялось понятие психоза от определения невроза в конце XIX века. Если невроз долгое время считался болезнью нервов, то психоз стал восприниматься как заболевание самой психики, где центральным вопросом стало отсутствие единой формы «безумия».
Отправной точкой здесь служит парадокс, который хорошо передает суть клинической сложности: «Мы часто сталкиваемся в практике с пациентами, которые внешне производят впечатление абсолютно сохранных, рефлексирующих людей, чья внутренняя организация при этом держится на исключительно хрупких конструкциях». Именно эта двойственность делает тему психозов одной из самых значимых в аналитической работе.
Месье Капсамбелис акцентировал внимание на том, что речь идет не просто о нозологической категории (диагнозе), а об особом способе организации психики. По мнению психоаналитика, эта тема сегодня критически важна, потому что элементы психотического функционирования мы встречаем регулярно — в запросах на терапию, внезапных разрывах контакта и в специфических трудностях удержания отношений.
И казалось бы, не каждый аналитический терапевт готов работать в частной практике с психотическим пациентом, но, по мнению Вассилиса Капсамбелиса, уметь диагностировать и находить черты психозов должен каждый специалист.
Быть отрезанным от мира
Для того, чтобы углубиться в определение психозов, психоаналитик решил разобрать определение «связь с реальностью» — поскольку мы часто используем его в диагностике. У понятия «потеря связи с реальностью» существует своя глубокая история внутри теории Фрейда. Для него психоз всегда означал одно: фундаментальный разрыв инвестиций во внешний мир. Когда либидо (психическая энергия) больше не может питать реальность, оно обращается вспять — к собственному Я. Наступает инфляция нарциссизма: человек оказывается заперт в грандиозном чувстве собственного всемогущества, потому что внешняя среда перестала быть надежным объектом.
Однако, как подчеркивает Капсамбелис, долго жить в состоянии такой внутренней инфляции невозможно. Рано или поздно энергии начинает не хватать даже для поддержания иллюзии величия. Психике приходится снова инвестировать в реальность. И здесь происходит самое важное: поскольку старые репрезентации внешнего мира были разрушены в момент первого ухода, восстановить их нельзя. Энергия направляется вовне, чтобы быстро сконструировать новую реальность взамен утраченной. То, что психиатрия называет галлюцинациями и бредовыми идеями, для психоанализа становится отчаянной попыткой заново построить мир, в котором можно будет выжить. Бред — это не хаос, это экстренная архитектурная постройка.
Эта концепция была выстроена Фрейдом еще в рамках первой теории влечений. После перехода ко второй теории работа по пониманию психоза так и не была завершена до конца, оставив последующим поколениям аналитиков большое поле для исследований.
Где ломается код развития
Чтобы понять природу этого разрыва, Капсамбелис возвращает нас к первым месяцам жизни человека. Младенец рождается в состоянии первичного нарциссизма — абсолютного единства с миром. Затем, по словам аналитика, наступает хаос стимулов. Чтобы справиться с ним, психика использует параноидно-шизоидную позицию: всё пугающее и плохое выбрасывается наружу, а всё приятное присваивается себе.
Позже должна наступить депрессивная позиция — осознание того, что объект один и тот же (мама бывает и доброй, и злой). Это момент первого настоящего горя и утраты иллюзии всемогущества.
С точки зрения Капсамбелиса и классического психоанализа, психоз — это сбой именно на этом переходе. Это невозможность пережить утрату рая, где ты был центром вселенной, и панический ужас перед признанием того факта, что снаружи есть независимая реальность, которую невозможно контролировать.
Фотографии на жестком диске: почему невротик — не психотик
Месье Капсамбелис предложил разобраться в одном очень важном отличии — любому практикующему терапевту необходимо знать ту самую грань, которая отделяет обычную человеческую прокрастинацию от распада личности.
Он приводит простой и понятный пример. Представьте человека, который жалуется на нелюбимую работу. Он говорит: «Мне так хочется повышения, я мечтаю о другой должности». Но при этом он даже не отправляет резюме. Или мужчина, который увлекается девушкой на вечеринке друзей, но за весь вечер так не произносит ни слова в ее сторону.
По мнению Вассилиса Капсамбелиса, для Фрейда такое поведение — это тоже потеря связи с реальностью, но специфическая. Человек теряет связь со своей способностью действовать. Желание остается внутри как репрезентация, как фантазм. Это греза, которая заменяет поступок. В психоанализе такие состояния называют актуальными неврозами или ситуациями, где фантазии служат суррогатом жизни.
И психоаналитик приводит еще один пример: представьте, у вас на компьютере хранятся папки с фотографиями из отпуска. Вы давно там не были, но снимки остались. Для невротика этого достаточно: у него есть репрезентация реальности, и он может утешаться ею, даже если не может шагнуть в настоящий мир.
А вот психотический пациент действует иначе. Он не просто перестает ездить в отпуск. Он берет и удаляет все фотографии с компьютера. Происходит тотальное устранение инвестиций. Психика стирает сами репрезентации внешнего мира. И поскольку жить в абсолютной пустоте невозможно, начинается движение вспять. Энергия обращается внутрь, наступает та самая инфляция нарциссизма, а затем — экстренное конструирование новой реальности. Галлюцинации и бред становятся для субъекта единственным доступным миром. Он меняет реальность под себя: слышит голоса, которые подтверждают его величие, хотя остальные их не слышат. Для него эта новая сборка — и есть истина.
Что такое реальность, когда никто не знает ответа
К какому фундаментальному заключению приходит Фрейд? Здоровое функционирование держится на двух опорах. Первая — мы сохраняем репрезентации (не удаляем «фотографии» с диска). Вторая — имеем возможность действовать в этой реальности и изменять ее своими поступками. Мы не убегаем в мечты, но и не разрушаем мир вокруг до основания.
И здесь Капсамбелис обращает наше внимание на важнейшую методологическую лакуну в классическом анализе: «Ни в одном из двадцати томов трудов Фрейда вы не встретите четкого определения того, что он считает реальностью. Он пишет сотни страниц о потере связи с ней, но нигде не говорит, что именно мы теряем».
Тем не менее, аналитическая традиция предполагает два вектора.
Реальность — это то, что воспринимается пятью органами чувств. Всё, что можно увидеть, услышать или потрогать.
Реальность для психического аппарата — это только то, что было инвестировано. То, на что упала искра нашего внимания.
«Представьте очередь в магазине утром. Перед вами стоит человек. Мужчина или женщина, старый или молодой — видели ли вы его? Глаза зафиксировали образ, жесткий диск мозга сохранил данные. Но через час вы об этом не помните. Почему? Потому что вы его не инвестировали. Не было аффекта, интереса, страха или симпатии».
Для нашей психики этого человека не существовало. Именно этот процесс инвестирования Капсамбелис называет синонимом символизации. Когда объект теряет свои качества для психики — он перестает существовать. В психозе происходит обратный процесс: десимволизация. Объект стирается.
Нормальное безумие: отрицание как двигатель развития
Если реальность — это восприятие, то самый базовый механизм ухода от нее — это простое «я не хочу это видеть». Фрейд называл это отрицанием. И самое интересное, что в основе этого механизма лежит абсолютно нормальное детское развитие.
Капсамбелис напоминает классический пример: понимание разницы полов. Ребенок полутора-двух лет на пляже видит голых мальчиков и девочек. Если спросить его, кто перед ним, он ответит по косвенным признакам: «Это девочка, у нее длинные волосы». Анатомическое различие зрением не воспринимается. Оно находится в зоне слепого пятна. Для детской психики пениса просто нет.
Но проходит полгода, случается сдвиг в психической структуре (фаллическая стадия), и ребенок вдруг начинает замечать критерий. Мир визуально не изменился, но изменилось зрение смотрящего. Отрицание — это нормальный предохранитель. Мы встречаем его действие во всех фазах раннего развития. Проблема возникает тогда, когда этот механизм доминирует во взрослой жизни.
Здесь важно тонкое наблюдение старой психиатрии, которое подчеркнул сам Фрейд. Галлюцинации бывают позитивными («я вижу то, чего нет») и негативными («я не вижу того, что есть»). Так вот, для понимания бессознательного интерес представляют именно негативные галлюцинации. То, что люди систематически отказываются воспринимать.
Отрицание работает не только вовне
Оно касается и внутренней реальности — телесных ощущений. Классическая ипохондрия или отказ чувствовать голод, холод или боль — это такой же уход от реальности тела, как бред — уход от реальности внешней. Пациент выходит в мороз в одной рубашке не потому, что ему жарко, а потому, что сигнал боли или холода был полностью аннулирован психикой.
В клинике мы редко встречаем чистый, массивный психоз. Гораздо чаще мы соприкасаемся с пограничными состояниями, где работают механизмы частичного отрицания и расщепления.
__________________
Так как же формируется психотическая структура? По мнению психоаналитика, невозможно назвать одну конкретную причину. Структура формируется медленно, от рождения до пубертата. Ключевой момент наступает тогда, когда младенец должен принять наличие внешней реальности, которая существует отдельно от него и имеет свои собственные законы. Психоз — это глобальное отрицание того факта, что мир матери (и вообще внешний мир) автономен. Когда именно произошел сбой — в три месяца или в пять лет — можно понять, только посмотрев на всю историю развития человека.
___________________
Коллеги, ждем вас 12 октября на новом годовом курсе семинаров месье Капсамбелиса. Традиционно встречи с французским психоаналитиком будут проходить по понедельникам раз в месяц. Скоро опубликуем анонсы и ссылки на регистрацию.
