Приложение 
к приказу НИУ ВШЭ
от                          №          

Ректору Национального исследовательского 
университета «Высшая школа экономики»
Н.Ю. Анисимову
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество - при наличии)
______________________________________
Гражданство___________________________
Дата рождения_________________________
паспорт серии _______№________, 
выдан ________________________________
(когда и кем выдан)
зарегистрированного (-ной) по адресу:
______________________________________
______________________________________
контактный телефон, эл.почта____________
______________________________________

З А Я В Л Е Н И Е
о прикреплении для подготовки диссертации

Прошу допустить меня к конкурсному отбору на прикрепление для подготовки диссертации 
по научной специальности ______________________________________________________
 (шифр и наименование научной специальности)
в подразделение_______________________________________________________________ 

Кандидатские экзамены сданы:
история и философия науки_____________________________________________
                                                      оценка, год сдачи, место сдачи
иностранный язык ___________________________________________________
оценка, год сдачи, место сдачи
специальная дисциплина_________________________________________________
оценка, год сдачи, место сдачи
Согласен на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных.
Информирован об ответственности за достоверность сведений, указываемых в настоящем заявлении  и за подлинность представляемых документов.
Прошу проинформировать о принятом комиссией решении о прикреплении или об отказе в прикреплении следующим способом:
□  в электронной форме на адрес электронной почты: _______________________
□ через операторов почтовой связи общего пользования

К заявлению прилагаю:
•	копию документа, удостоверяющего личность;
•	копию диплома специалиста или магистра и приложения к нему; 
•	список опубликованных (в том числе в соавторстве) научных работ и (или) полученных патентов (свидетельств) на полезную модель, патентов на промышленный образец, патентов на селекционные достижения, свидетельств на программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологий интегральных микросхем, зарегистрированных в установленном  порядке, подписанные прикрепляющимся

Дополнительно предоставляю:
•	копии опубликованных (в том числе в соавторстве) научных работ и (или) полученных патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, патентов на селекционные достижения, свидетельств на программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологии интегральных микросхем, зарегистрированных в установленном порядке, удостоверенные подписью прикрепляющегося);
•	удостоверение(я) о сдаче кандидатских экзаменов, перечень которых определен Министерством образования и науки Российской Федерации;
•	анкету по форме, размещенной на корпоративном портале (сайте) НИУ ВШЭ в разделе «Соискательство» по адресу http://aspirantura.hse.ru/;
•	фотографии (3х4), 2 шт.;
•	сведения о предварительном названии темы и развернутый план диссертации.

______________                                                ___________________
  дата                                                                            подпись

Согласовано: 
Предполагаемый
научный руководитель                                              _______________________

Руководитель образовательного
или научно-исследовательского 
подразделения  к которому 
осуществляется  прикрепление                            _____________________                          

Директор Аспирантской школы   
по направлению, соответствующему
 научной специальности прикрепляемого                    _____________________