Российская медицина: этика и экономика Интервью с Львом Якобсоном

"Полит.ру" публикует первую часть развернутого интервью о перспективах и механизмах модернизации сферы здравоохранения в России с одним из ведущих российских экспертов по теме, участником разработки ряда законопроектов в социальной сфере, проректором Высшей школы экономики Львом Якобсоном. Беседовал Виталий Лейбин.

Правильно ли мы понимаем, что с реформой медицины и сферы здравоохранения у нас дела обстоят даже сложнее, чем с другими большими и сложными социальными реформами? Есть ли объективные обстоятельства, которые стоят за этим?
Реформы, институциональные изменения в здравоохранении назрели очень давно. Есть довольно серьезные предложения, но проблема в том, что отрасль эта, как всем понятно, весьма чувствительная. Ее состояние, ее изменения, которые могут приводить в какой-то период и к неоднозначным результатам, чувствительны для всех, а особенно для наиболее активной части нашего электората. Это, как мы знаем, пенсионеры. Поэтому нет ничего удивительного в том, что при всей очевидной необходимости реформ не так легко на них решиться.
Тем не менее, они готовились. Конечно, по моей оценке, определенная отсрочка реформ не в последнюю очередь связана с ситуацией, возникшей вокруг монетизации льгот. Не секрет, что эта ситуация многих испугала, к тому же она оказалась напрямую связанной - на мой взгляд, не очень справедливо, - с фигурой министра, отвечающего также за здравоохранение. Но есть основания считать, что все-таки в ближайшее время старт реальным реформам в здравоохранении будет дан. И не в последнюю очередь потому, что принято решение, о котором все знают, о выделении дополнительных средств для отрасли.
Я всегда принадлежал к числу тех людей, которые отвергали альтернативу: или дополнительные деньги, или реформы. Без реформ дополнительные деньги будут заведомо неэффективно растрачены. Без дополнительных денег реформы не пойдут, потому что любые изменения активизируют то естественное недовольство недофинансированием, упадком социальных отраслей, в том числе здравоохранения, которое накопилось. Рана, когда ее начинают бередить, болит сильнее. Даже если рана вызвана вовсе не тем, что до нее сейчас дотронулись. У нас давно уже болит в здравоохранении, в образовании, в культуре, и любая попытка тронуть вызывает защитную реакцию. Соответственно, выход один – и дополнительные ресурсы, и реформы в увязке друг с другом. То, что реформы задуманы ради государственного финансирования, – миф, но если финансирование не увеличится, в него будут верить и обороняться от любых реформ.
Вы знаете, что есть решение президента участковым врачам добавить по 10 тысяч в месяц, медсестрам по 5 тысяч, вчетверо увеличить число людей, которые получат высокотехнологичную помощь. На этом фоне реформы проводить гораздо легче.
Но было бы очень неправильно, в моем представлении, заявлять: "Давайте мы выделим ресурсы, а с реформами подождем". Мол, дополнительные ресурсы сами принесут улучшение. Да, они принесут улучшение социального самочувствия тех медиков, которые получат прибавку к зарплате, но для пациентов, если не вводить институциональные изменения, ничего не изменится. Это я хотел бы пояснить особо. То, что у нас врачи и тем более медсестры низко оплачиваются, - все знают. Это, конечно, надо поправлять.
Но я хочу привести кое-какие данные. По оценке ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), Россия по расходам на здравоохранение в расчете не человека находится на 75 месте. А вот по интегральной оценке качества здравоохранения - на 130. Это примерно как в Перу. В обзоре ВОЗ Перу – наш сосед и по расходам, и по качеству. А, например, в Чили - 44 место по расходам и 33 - по интегральной оценке. Польша – 58 по расходам и 50 по интегральной оценке. С другой стороны, США по расходам – 1, а по интегральной оценке – 37.
Что это означает? Во-первых, видно, что нет прямой зависимости между тем, сколько страна тратит на здравоохранение, и тем, какое в ней здравоохранение. Во-вторых, видно, что на душу населения мы тратим примерно как Перу и меньше, чем Чили. И это стыдно. Надо тратить намного больше. Но видно и то, что при нынешней эффективности мы, потратив существенно больше, наверное, будем не на 130 месте по качеству, но и никак не в числе лидеров, пусть на 100-м месте. Нас это вряд ли удовлетворит. И самое здесь интересное и важное - страна, которая тратит больше всех, Соединенные Штаты, отстает от многих по качеству здравоохранения.
В этой связи хотелось бы обратить внимание на еще одно обстоятельство - о нем мало кто знает, редко помнят, а оно имеет решающее значение. Знаете, сколько в Соединенных Штатах тратят на здравоохранение? В широком смысле – на охрану здоровья? Больше полутора триллионов долларов. Знаете, каков наш внутренний валовой продукт? Порядка полутриллиона долларов. Втрое меньше, чем то, что в Соединенных Штатах тратится на здравоохранение. И примерно столько, сколько в Соединенных Штатах тратит на здравоохранение государство. Правда, это данные по валютному курсу. Можно перевести в паритет покупательной способности, тогда у нас эти цифры увеличатся, но все равно получается, что даже если мы все, что у нас есть, потратим на здравоохранение, мы будем тратить меньше, чем США. Откажемся от еды, питья, от всего откажемся – и все равно не сможем найти столько средств на здравоохранение, сколько тратят в Штатах.
Когда говорят, что спасение в увеличении расходов, - это и правильно, и неправильно. Без увеличения расходов будет плохо, но мы не можем, что бы мы ни делали, довести уровень наших расходов на здравоохранение до американского, и при этом американский уровень расходов не гарантирует хорошего здравоохранения. Значит, выход один – радикальное повышение эффективности. А это достижимо только за счет реформ.
Что именно мы имеем в виду, когда говорим о реформах в этой сфере? Где, собственно, точки изменений?
Для того чтобы понять, что нужно делать, надо, во-первых, отказаться от мысли, будто реформы – это какая-то единовременная акция. Это только вождь пролетариата когда-то учил, что надо найти решающее звено, за него потянуть – и все будет хорошо. Так только революции делаются, причем с непредсказуемыми последствиями.
В здравоохранении поиск золотого ключика особенно опасен, потому что здесь никак нельзя себе позволить непредсказуемые последствия. Значит, это много разных действий, объединяемых понятием “реформы”, я о них чуть дальше скажу.
Но есть еще одно обстоятельство, которое надо с самого начала принять во внимание. В здравоохранении есть и чрезвычайно важная особенность, о которой так же, на мой взгляд, обычно забывают. Считается, что в медицине все специалисты, а об этой особенности забывают даже хорошие врачи, которые рассуждают, общаясь с прессой, о нуждах здравоохранения.
Здравоохранение в мире пережило техническую революцию, а в нашей стране находится на подступах к ней. А точнее, в каких-то сегментах пережило, в каких-то переживает, а в каких-то не дотянулось до нее. Представим себе промышленную революцию XVIII – начала XIX века. До нее, как известно, были ремесленники, многие из которых работали с душой, огромную роль играли традиция и интуиция. Я буду сразу на здравоохранение проецировать. Вот врач со стетоскопом – тот же ремесленник. Основное, что у него есть, - это собственные знания, интуиция и какие-то элементарные аппаратные методы: анализы взять, сердце послушать. Следующий этап – это мануфактура. Ей можно уподобить наши больницы, и такими же были больницы в Европе, в Америке лет 70 назад. Опять же лечит врач, просто пациент здесь находится относительно долго, но врач своими руками, скальпелем что-то делает с небольшим участием аппаратных методов. А затем – фабрика, где человек становится, я прошу прощения за это выражение в применении к врачам, придатком техники.
Это вовсе не значит, что снижаются требования к квалификации, но они резко меняются, и очень многое зависит от технического оснащения: в здравоохранении это и диагностическое оборудование, и лекарства, современные методики… Человек с самыми замечательными данными врача XIX века (знания, интуиция) не может с этим конкурировать. Как не может ремесленник конкурировать с конвейером.
Промышленная революция обернулась драмой для ремесленников. Сегодня, когда я слышу многих наших хороших врачей, то вспоминаю эту драму. Они привыкли работать определенным образом, и они хотят работать лучше, они заботятся о своих пациентах. Но наступил другой век!
Проблема в том, что вступление в него у нас толком не подготовлено - ни организационно, ни финансово. Почему в Америке так много тратят на здравоохранение? Я приводил цифры. Конечно, у врачей там высокая зарплата. Но основные расходы идут вовсе не на это. Основные расходы приходятся на медицинское оборудование, на медикаменты. За этим стоят другие технологии, другие навыки, другая система контроля и стимулов.
Мы к этим технологиям не то, чтобы не подступили, в лучших наших больницах они есть, только это больницы не для всех. А отсутствие справедливого открытого доступа исключает стимулы эффективности. Период технологической революции у нас наложился на общую для социальной сферы ситуацию – недофинансирование. Нам надо двигаться вперед, а мы не можем поддерживать даже то, что у нас было раньше. Хотя и раньше отставали от происходящего в большей части мира.
Мы наиболее значительную часть средств в здравоохранении тратим и тратили на больничную помощь в том варианте, в каком эта помощь у нас оказывается. То есть на мануфактуру. Тогда как в странах, переживших революцию, основная часть средств тратится совершенно иначе. С одной стороны, конечно, на “ремесленников”. Медицина - не завод по изготовлению автомобилей, здесь никогда не обойтись без “ремесленника”, без врача, который оказывает первичную помощь, лично встречается пациентом, в чем-то ему сразу помогает и потом определяет, как лечить дальше, – это одно звено, один эшелон, первый и в чем-то главный. Но потом – высокотехнологичная больничная помощь.
У нас по две недели в больнице лежат, у них – по два дня. Но зато получают полноценную помощь за эти два дня. И расходы идут не на то, чтобы держать больного на койке, понемногу ему помогая, а, с одной стороны, на очень квалифицированного врача, к которому больной приходит сразу, а с другой стороны – на стационар, похожий по своей оснащенности не столько на наши райбольницы, сколько на заводы авиакосмической техники. А у нас - ровно посередине. Ни одно, ни другое. Самое неэффективное забирает большую часть средств.
Можно понять тех, кто стремится поддержать сложившийся уровень: они привыкли в этой системе работать, а она стала финансироваться и работать хуже, чем 10 лет назад. Они говорят: давайте поддержим то, что есть. Но почему с ними нельзя согласиться? Потому что это значит поддерживать заведомо неадекватную структуру, заведомо устаревшие технологии, заведомо неперспективные методы.
И еще одно обстоятельство. Сожалею, что говорю длинно, но боюсь, что есть еще один принципиальный момент, который тоже часто не учитывается. Технологическая революция в здравоохранении привела к очень своеобразному, тяжелому и нигде не разрешенному этическому конфликту. Мы говорим об общедоступности медицинской помощи, и говорим правильно. Это естественная этическая установка. Но какой помощи?
Когда этот тезис возник в программах социалистов 100 лет назад, всем было понятно, о чем идет речь. К каждому, когда он заболел, должен придти врач со стетоскопом, шприцем и недорогими в ту пору лекарствами. Это было реальной программой, и она в Советском Союзе была реализована. И не только в Советском Союзе, но и в Германии, Великобритании.
Но сейчас технологическая революция поставила под вопрос саму идею общедоступности, потому что наиболее сложные виды медицинской помощи крайне дорогостоящи. Нет ни одной страны, включая Соединенные Штаты, которой хватало бы средств на предоставление всем гражданам наиболее качественных медицинских услуг, воплощающих самые последние достижения науки, более всех продлевающих жизнь. Медицинская помощь сегодня – это, с одной стороны, как и раньше, предмет самой первой необходимости, а с другой – предмет безумной роскоши. Как тут быть?
Все страны мучаются, решая по-своему. Мы мучаемся больше других в условиях недофинансирования сложившегося еще в советское время лицемерного сочетания тезиса об общедоступности лобовой (“всем – все”) с реально огромной, но закрытой от людей дифференциацией. В советское время было все понятно, об общедоступности было положено говорить, но при этом четко на бумаге было определено, кому что должно было достаться на самом деле. Просто бумаги были засекречены. А теперь-то как?
Если по закону – значит, всем. Всем не достает, и отсюда в большой степени - широчайшее распространение коррупции в здравоохранении. Потому что, на самом деле, делят то, чего не достает. Дефицит делят вполне реальные люди, руководствуясь теми или иными своими представлениями и интересами. Они не всегда корыстны. Например, общеизвестна корпоративная солидарность врачей. Врач с врача денег, как правило, не берет. Социологические исследования четко показывают: со своих брать нельзя. Но с чужих-то можно. Вот какой узел проблем.
Я возвращаюсь к вопросу о реформе. Если мы это все примем во внимание, то поймем, что никакого золотого ключика быть не может. Но можно выделить кое-какие моменты.
Один из них – это изменения структуры, и даже не институциональные изменения. Меньше ресурсов - на “мануфактуру”, больше ресурсов - на первичное звено, с одной стороны, и высокотехнологичную помощь - с другой. И вот в этом отношении, конечно, надо поддержать инициативы Президента, они в этом смысле адекватно нацелены: и участковому врачу дать денег, и в высокотехнологический сектор. Не в ущерб тому, что посередине, но накачивать не вот эту середку, а то, чего не достает. Это правильно.
Но надо сказать, что необходимость такого структурного сдвига с советских времен прекрасно всеми осознается. А механизмы, стимулирующие необходимые изменения, отсутствуют. Недостаточно что-то такое провозгласить или даже приказать. Приказано – сделают. Тут увеличат, там увеличат. Но затем тенденции естественного характера опять начинают оттягивать ресурсы в неэффективные зоны. Почему? Да потому, что в здравоохранении нет стимула для повышения эффективности, в том числе в части структурного маневра.
Вернемся к тем же инициативам Президента. Я их поддерживаю, но к чему они приведут, если не будет институциональных изменений? Повысят зарплату участковым врачам. Это хорошо. Но станет ли участковый врач лучше работать только оттого, что ему повысили зарплату? Наверное, нет.
Мало того, здесь ведь еще возникает какой вопрос. Эти же 10 тысяч рублей означают совершенно разное, например, в Москве и Дагестане, просто потому, что доходы у людей совершенно разные. 10 тысяч рублей в Дагестане – деньги огромные, а врач в Дагестане даже при нынешней зарплате (я не говорю о всяких доходах сверх зарплаты) - человек весьма обеспеченный, по сравнению с теми, кто живет рядом с ним. Там просто очень низкие доходы. А участковый врач в Москве – бедный. Добавляют им одинаково. Это не значит, что мера не заслуживает поддержки. Но если чуть-чуть рассмотришь ее в реальном контексте, становится видно, что она по-разному может сработать в разных обстоятельствах, в разных регионах, при разной роли стимулирующих надбавок, они кое-где есть. Какой отсюда вывод? Добавляя деньги, надо постоянно принимать во внимание характер среды, в которую они попадут, и думать о том, как улучшить эту среду, чтобы деньги адекватно работали.
Дополнительные средства в высокотехнологичный сектор – абсолютно назревшая мера. Но, допустим, увеличилась численность пользователей высокотехнологической помощи вчетверо, как потребовал Президент, но не изменилась организация ее оказания. Мягко говоря, нет гарантий, что это будет расширение в пользу наиболее нуждающихся. Дефицит-то сохранится. Нет новых механизмов, благодаря которым бесплатно получал бы помощь в первую очередь тот, кому нечем платить, а тот, кому есть, чем заплатить, при наличии дефицита мог бы поучаствовать в оплате. Если таких механизмов нет, получается то, что мы все знаем. Тот, кто может платить, - платит, но он платит взятку за бесплатное место.
Что мы с этим сделаем? Еще раз повторяю, это вовсе не аргумент, чтобы не делать предложенного Президентом. Делать надо, но давайте поймем, что это полшага, надо делать и многое другое, более сложное, чем выделение денег как таковое.
Возвращаюсь к мерам. Прежде всего - это создание стимулов. Но создание стимулов предполагает обеспечение конкуренции. Стимулирование ведь вряд ли получится, если все в равной мере выигрывают. Всем повысили зарплату. Хорошо? Хорошо. Но если всем повысили одинаково, это приятно, потому что никто никому не завидует, но при этом не включаются никакие элементы стимулирования.
Здесь есть очень тяжелая дилемма. Надо ли идти на конкуренцию в такой чувствительной отрасли, как здравоохранение? Конкуренцию разного рода: конкретных врачей, учреждений, муниципалитетов, регионов. Проблема не в том, что такую конкуренцию невозможно разумно организовать. Это возможно, и я чуть дальше скажу, что для этого нужно сделать. Но решиться на это тяжело. Потому что будут стимулы – будут выигравшие, но, по определению, будут и проигравшие, хотя бы относительно.
Конечно, нельзя допустить, чтобы были проигравшие абсолютно, чтобы были те, чье положение резко ухудшилось. Об этом я говорил вначале, эту мысль хотел бы вновь подчеркнуть. Именно поэтому и нельзя проводить реформы без дополнительного вливания денег. Не должно быть абсолютно проигравших, но должна быть ситуация, когда кто-то выиграл много, кто-то немного, а кто-то не выиграл ничего, но сохранил тот уровень, на котором был. Вот для этого нужны дополнительные ресурсы. Если это условие выполняется, то действительно можно довольно много полезного сделать.
Конкуренция конкретных медиков. Тут понятно, что надо сделать. Увеличение доли стимулирующей оплаты в противовес гарантированной. Отрасль сложная. Любые критерии небезупречны. Но они есть, апробированы в других странах.
Например, самая элементарная вещь, по отношению к врачу общей практики. Сколько к нему записалось людей (имеется в виду не на конкретный прием, а на постоянное обслуживание). Так делается во всех странах, где бесплатное здравоохранение. Вообще, не надо забывать, что Советский Союз был лидером во введении бесплатного здравоохранения. Но сегодня-то во всей Европе оно бесплатное, а в Америке – в огромной мере бесплатное. Однако при этом медицинские учреждения и врачи общей практики конкурируют между собой.
Механизм, конечно, несовершенный, но, тем не менее, более или менее известно, что данный врач хороший и к нему пытаются попасть, а он за каждого клиента получает деньги от государства. Практически во всей Европе так. Тут, конечно, далеко до совершенной конкуренции, но, как показывает опыт других стран, в конечном счете, она возникает и позволяет выделять лучших и худших, стимулировать, заставлять напрягаться, обновлять свои знания и так далее. То есть в каждом отдельном случае, разумеется, не достигается идеальный результат, но в целом тенденция позитивная.
Конкуренция учреждений. Наши медицинские учреждения не могут нормально конкурировать друг с другом, потому что они финансируются по факту своего существования и еще в какой-то мере по факту пребывания больных на койке, что прямо заинтересовывает их в том, чтобы держать на койке подольше, то есть действовать неэффективно.
Между тем, в большинстве развитых стран медицинские учреждения - как государственные, так и частные - конкурируют между собой, хотя и финансируются государством: напрямую, как в Великобритании, или в основном через страховые системы. Они получают от государства деньги за конкретные оказанные услуги, а не за то, что у них лежит человек на койке. Тоже несовершенный механизм, но в среднем работающий.
Все, что я говорю, не есть оригинальные идеи, они с советских времен известны специалистам, с советских времен обсуждались. И, конечно, это не коммерциализация, в которой нередко видят смысл реформ. Что тормозит внедрение такого рода вещей? Нынешний статус больниц, так же, как учебных заведений и учреждений культуры. Все это бюджетные организации, у них нет самостоятельности! Соответственно, они не могут выиграть и не могут проиграть - полную ответственность за них несет государство. Если образовался долг, государство его выплатит. Если появился излишек, государство его заберет. Значит, надо менять организационно-правовую форму учреждений здравоохранения, чтобы кто-то мог выиграть, заработать больше.
Я должен сказать еще о страховой медицине. На самом деле, страховая медицина вводилась у нас для того, чтобы конкуренцию обеспечить. Но формально введя обязательное медицинское страхование, его не насытили достаточными ресурсами, а ресурсы – это и есть стимулы, за которые будут бороться. Обеспечили финансирование лишь по минимуму. Если при этом минимуме ввести дифференциацию, значит, кто-то не просто проиграет, а выпадет в осадок. Если этот проигрыш равен катастрофе, значит, реальную конкуренцию допускать нельзя. Ее и нет, поэтому сама система работает формально, это не больше, чем просто система расчетов, тут нет запаса для выигрыша.
Наконец, конкуренция территорий. Вопрос самый болезненный, самый чувствительный, самый деликатный. Я уже говорил о том, что одни и те же суммы означают разное в разных регионах страны. Сейчас лечит не просто врач со стетоскопом, а, например, и лекарства, которые у нас, к сожалению, оплачивают в основном пациенты. Это одно из отличий от тех же западных стран, где конкуренция есть, но есть и реальная бесплатность, там лекарства, в основном, оплачивает государство или страховая компания.
Теперь посмотрите: у нас в бедных регионах (например, в республиках Северного Кавказа) обеспеченность больничными койками на тысячу человек населения, как правило, выше, чем в более благополучных регионах. Почему? А потому, что там не лечат, а имитируют лечение. В более благополучных регионах люди могут лекарства приобрести, здесь не могут, а больница лекарств не дает, хотя должна давать. То есть у нас есть реальная, очень глубокая дифференциация состояния медицинской помощи по территориям.
Не надо лицемерить, не надо закрывать на это глаза. Надо управлять этой дифференциацией. Если уж мы не можем все это быстро выровнять, надо хотя бы рационально действовать.
Действительно, что больше всего нужно здравоохранению в каком-нибудь бедном регионе? Дополнительных 5 тысяч рублей в месяц медсестре? Это, конечно, очень здорово, медсестру жалко. Но ее соседи-то еще меньше получают. Вот соседи медсестры в Москве получают больше ее, а соседи медсестры где-нибудь в Ивановской области на селе получают намного меньше ее и смотрят на нее с завистью. Но лекарств в Ивановской области не хватает, и жителям купить их не на что. Значит, если мы хотим позаботиться не только о медсестре, но и о здравоохранении, надо ли нам так однозначно решать? Не уверен. Где-то особенно не хватает денег на зарплату, где-то – на лекарства, где-то – на медтехнику.
Значит, нужны, с одной стороны, разумные меры дифференциации политики по территории страны, политики развития здравоохранения, а с другой стороны, самостоятельность и стимулы для территорий соревноваться друг с другом. Лучше поработал – больше получил.
Что этому мешает? Не отсутствие предложений, основанных, в том числе, на зарубежном опыте, а та этическая дилемма, о которой я уже говорил. Как же так, кому-то будет лучше, кому-то хуже, а в здравоохранении всем должно быть хорошо. Должно, но, к несчастью, не получается. И выравнивание регионов по обеспеченности койками лишь имитирует реальное равенство. Это вовсе не значит, что мы должны заявить: дифференциация есть, будет, и давайте к этому спокойно относиться. Нет, конечно, дифференциацию доступности нужно сокращать всеми силами, особенно дифференциацию между обслуживанием богатых и бедных. Но сокращать, глядя открытыми глазами и на то, что у нас есть, и на то, чего мы можем достичь через год, два, три. А не делать вид, что мы обеспечим равенство если не сегодня, то завтра.