Нацпроект "Повышение рождаемости" - на кого ориентируемся: на тех, кто родится или на тех, кто живет?

Н.БОЛТЯНСКАЯ: 21.06, вы слушаете "Эхо Москвы", у микрофона Нателла Болтянская, это программа "Выхода нет". Сегодня у нас в гостях - Лев Ильич Якобсон, первый проректор Государственного университета Высшая школа экономики, здравствуйте.
Л.ЯКОБСОН: Добрый день, добрый вечер.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Владислав Иванович Краснопольский, директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, член-корреспондент Российской академии медицинских наук, здравствуйте.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Добрый вечер.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: И тема у нас с вами сегодня, на самом деле, не самая веселая. Потому что вот так, как мы ее сформулировали – повышение рождаемости. На кого делаем ставки – на тех, кто еще родят, или на тех, кто уже живет? Проблема эта имеет огромное количество аспектов – экономических, нравственных, если угодно, культурологических но, в том числе и сугубо профессиональный, медицинский аспект и, собственно, вам, уважаемые господа, и карты в руки. Так на кого ставить? Все микрофоны включены, кто начнет?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Хотите, я начну? Или, может быть, вы?
Л.ЯКОБСОН: Ну, давайте.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Мне дали возможность. Я думаю, что каждый из нас, если заботится о поколении будущем, которое нас заменит, он думает о том, что будущее – и каждый и здесь сидящих, хотел бы видеть своих детей лучше, чем ты сам. Вы согласны со мной? Согласны, наверное. Есть у нас такая возможность? Думаю, да. думаю, что будущее поколение будет и более интеллигентным, и более способным, и главное. Более предприимчивым в реализации способностей. И я почему-то хочу верить, что это будут люди, которые будут такие очень большие патриоты своей страны.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Владислав Иванович, у меня есть приятель, он зав.гинекологическим отделением одной из московских больниц, так у него под стеклом, в цветочках лежит список из ряда фамилии женщин. Которые к нему приходили на аборт, и которых он отговорил. Причем, он с гордостью мне его показывает, говорит - вот, смотри, мать-одиночка, уговорил я ее все-таки родить. Я говорю – Слушай, а зачем ты это сделал? Ведь потом у нее могут возникнуть проблемы? Он говорит - А, потом – это потом. Вы согласитесь с такой позицией?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Прежде, чем я отвечу на ваш вопрос, я хотел бы закончить свою мысль. Почему я так говорю, что я делаю большую ставку на будущее поколение? Может быть, даже на тех, кто еще планируется появиться на свет. А почему - я отвечу. Потому что очень много сейчас, благодаря современным технологиям, женщин, имеют возможность получить детей в ситуации, когда раньше это было сделать невозможно. Вы представляете себе семью, где нет детей, за этого ребенка они борются несколько лет, никаких успехов, и здесь появляется возможность забеременеть, беременность наступает, и вот долгожданный ребенок. Как будет к этому ребенку относиться такая семья?
Н.БОЛТЯНСКАЯ: На вдохе.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Они будут его лелеять, воспитывать, стремиться дать ему максимум образованности. Они будут стремиться дать ему образование с широким кругозором. И если таких женщин, таких детей у нас будет… и тех, которые хотят реализовать свою репродуктивную функцию, но раньше не могли - если хотя бы их, а это, приблизительно по нашим подсчетам, это где-то порядка 140 тысяч на ближайшее время - мы могли бы этим женщинам помочь. То это будет, на мой взгляд, цвет нашего общества.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Лев Ильич?
Л.ЯКОБСОН: Ну, я бы сказал так – программа называется "Выхода нет". Мне кажется, что сама дилемма обозначенная - здесь ведь не дашь ответа. Важно и то, и другое. Хотя бы потому, что то, сколько детей родится, то, какие дети родятся, то, будут ли они здоровыми или больными, как у них сложится жизнь - решающим образом зависит от того, как живут их родители. Вот в условиях, когда - да, можно, наверное, добиться. Чтобы рожали больше. Конечно, когда речь идет о помощи семье, сознательно стремящейся иметь ребенка, о чем только что говорилось, это дело святое, в это надо вкладываться. Но когда мы подталкиваем к рождению тех, кто, в общем, не планирует иметь ребенка, кто сам-то болен, кто не будет о ребенке как следует заботиться – на мой взгляд, это не всегда лучший путь. И демографическую проблему, разумеется, надо решать, стремясь повысить рождаемость. Но надо помнить и о другом. Вот я цифры приведу - в 1965 г., 40 лет назад, в СССР и в Великобритании число так называемых "устранимых смертей" в год составляло примерно 400 на сто тысяч населения – и там, и здесь – то, что медицина могла бы предотвратить. Сегодня в Великобритании вдвое меньше, 200 примерно, я округленные цифры называю, в России - 500 - тоже округленно.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: На какую цифру, простите?
Л.ЯКОБСОН: На сто тысяч населения. Ну, мы все знаем среднюю продолжительность жизни - вот здесь огромные резервы. Не надо о них забывать, сводя все к тому, что должны женщины рожать больше. А если больных?
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Скажите, пожалуйста, Лев Ильич - я недавно читала такую очень спорную дискуссию, прошедшую среди американцев. Бум рождаемости послевоенной с чем был связан? Была одна совершенно дурная версия, связанная с тем, что появились автомобили, на заднем сидении которых было удобно зачинать этих людей. Но тут же был приведен контраргумент, что те, кто прошли войну, получили соответствующие льготы, получили уверенность в завтрашнем дне, и получили возможность планировать этих детей, желанных детей, которым семья сможет отдать то, чего они заслуживают. На ваш взгляд, существует ли выраженная в цифрах для России, возможность вот этого благодатного планирования рождаемости?
Л.ЯКОБСОН: Дело в том, что планирование рождаемости уже давно стало фактом. Людей опрашивают, сколько они детей хотят иметь, типичный ответ - двух, обычно рожают одного, если рожают. Поэтому, конечно, здесь есть перспектива. Но для того, чтобы рожали больше, и если речь идет о семьях благополучных, о семьях, с более или менее приличным доходом – к сожалению, слишком много факторов тормозят, предотвращают реализацию этого желания. Здесь все не сведешь к, безусловно, позитивной оценки заслуживающим мерам по некоторому увеличению чисто денежного стимулирования рождаемости.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Вопрос к Владиславу Ивановичу - с вашей точки зрения – я поняла смысл вашей позиции - отлично, если женщины будут рожать - правильно, вкратце?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Правильно, но я еще не ответил на ваш вопрос по абортам, если вы еще не забыли.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Не забыла.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Это замечательно. Так вот я хочу сказать о том, что мы не должны себя сравнивать с Англией, Францией, еще с кем-то. Основной инструмент регуляции рождаемости в России – это медицинский аборт. К сожалению, а не применение методов контрацепции. Что это значит – как выход, исход, если хотите? Это значит, что какая-то там часть женщин закончит и завершит вот этот аборт свой более или менее благополучно - я имею в виду осложнения, а треть закончит его какими-то осложнениями – от небольших и незначительных до абсолютного бесплодия. И в результате мы получаем тяжелых женщин, которые требуют просто лечения. Дополнительные затраты, и так далее. Вот на сегодняшний день мы ведь чем гордимся? Гордимся тем, что соотношение родов и абортов приблизилось 1:1. А было соотношение 1:2 – на одни роды приходилось два аборта.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Но, Владислав Иванович, все-таки согласитесь, что в том, что прозвучало от Льва Ильича, есть зерно - в плане, что когда три тысячи раз желанный ребенок появляется в семье, где родители имеют проблемы со здоровьем, независимо от проблем гинекологии – это просто означает затруднения при дальнейшем жизненном пути этого ребенка – я правильно?
Л.ЯКОБСОН: Разумеется. Это ведь не только затруднения со здоровьем - жилье, вообще условия жизни. Давайте помнить – у нас ведь заметная часть населения просто протеиновую недостаточность испытывает, недоедает, проще говоря - вот все это надо рассматривать в комплексе.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Тогда вопрос к вам обоим. Есть у меня еще один приятель, он - мелкий чиновник в муниципалитете одного из американских городов. И он рассказывает, что существует определенное количество людей, которых он очень нелестно характеризует, которые очень рано начинают половую жизнь, и к 16 годам у дамы уже есть первый ребенок. Она получает вполне приличную материальную помощь, после чего она рожает второго, третьего ребенка. Она никогда не работает, она полностью пользуется всеми социальными пакетами государства, и растит детей, которые пойдут по той же самой программе. Нам нужны такие дети, Владислав Иванович?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Мы видим, что у нас многодетные родители откуда? В основном, из Средней Азии…
Л.ЯКОБСОН: Северный Кавказ в России.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Да, Северный Кавказ, и так далее. А Центральная Россия? И вот давайте зададим себе другой вопрос – а что мы делаем для того. чтобы дать возможность воспитывать, растить и создавать какие-то условия для ребенка, который планируется или родится?
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Я вам скажу, что - патронажный пакет, страховой, сейчас в Москве доходит до астрономических цифр, безумные цифры, вы себе представить не можете – хотя вы это себе больше чем я, наверное, представляете.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Ну, я представляю, да, представляю, конечно. Но цифры эти, к сожалению… за ними часто ничего не стоит. Поэтому мы сегодня, я думаю, должны на вопросы демографии смотреть как бы с двух сторон. С одной стороны, увеличение рождаемости нужно, или нет? Я думаю, да.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: А Льву Ильичу нужно?
Л.ЯКОБСОН: Да всем нужно, естественно.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Но вот вопрос о том, что было только что сейчас сказано – больные родители, от больных родителей больной ребенок, и дальше что его ждет. В условиях больной семьи. И поэтому я должен сказать вот, о чем - в связи с этим, только в связи с этим. Что если медицине и есть чем гордиться. То я лично горжусь тем, что мы все-таки имеем возможность получить даже от нездоровой матери – я не говорю о том, когда речь идет о совершенно неизлечимых заболеваниях – нет, конечно. Но даже к примеру говорю то заболевание, которое является заболеванием века - сахарный диабет. И если раньше. Скажем – я думаю. Может быть, это убедит и вас и радиослушателей – если раньше смертность родившихся детей, так называемая перинотальная смертность составляла – вдумайтесь в эту цифру - около 60%, то в настоящее время это не превышает 20 промилле.
Л.ЯКОБСОН: Но у нас она выше намного чем на Западе, например. В разы.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Причем, я больше скажу – что эти дети обычно родятся с фетопатией, то есть, они предрасположены - то есть, они все осложнения диабета в себе аккумулируют. Так вот дети, которые родятся от таких детей на сегодняшний день, с фетопатией, составляют тоже не более 10-15%. Разве это не фактор, по которому мы должны идти, для государства разве это не стимул для того, чтобы экономически поддержать, во-первых, ведение рациональное таких женщин, во-вторых - создание необходимых условий для того, чтобы была завершена благополучно беременность и, соответственно, затраты государства дальше – они будут меньше. Это, между прочим, один из примеров. Можно таких примеров привести очень много. Но другая сторона вопроса – это продолжительность жизни, их нельзя разрывать. И это тоже государство.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Безусловно. Я зачитаю сообщение, которое пришло от Татьяны из Москвы: "Я – москвичка, мне 28 лет, живу с родителями, хочу иметь семью и детей. 250 тысяч рублей – это стоимость трех квадратных метров жилья в Москве. Я преподаю школе, а ведь я должна родить второго, чтобы получить возможность купить 3 квадратных метра. Вот и весь мой вопрос." Лев Ильич?
Л.ЯКОБСОН: Видите ли, корень проблем здесь состоит в том, что в стране нашей люди живут очень и очень по-разному. Только что мы говорили – где высокая рождаемость? на Северном Кавказе. Уровень, и не только уровень, образ жизни там разительно отличается от московского. Вообще. Когда мы пытаемся в такой большой и очень разнообразной стране применять единообразные меры к людям, иногда в разных мерах по-разному живущим – конечно, такие вопросы будут возникать. На том же Северном Кавказе, но не только, где-нибудь в сельской местности в Ивановской области 250 тыс. рублей – это деньги сказочные, просто астрономические. Поэтому, конечно, отклик на эти новые стимулы будет очень неравномерный по стране. Но я бы хотел вернуться к тому, о чем сейчас, на мой взгляд, абсолютно справедливо было сказано. Понимаете, проблемы демографии – они такие многоаспектные, тут можно либо растечься мыслью по древу, либо сосредоточиться на каком-то аспекте. Вот если мы говорим о медицинском аспекте – я вполне согласен, что да, за деньгами может ничего не стоять. Вот деньги выделены - хорошо. А как они осваиваются? Мы часто говорим, что в здравоохранении у нас резко не хватает средств. Это чистая правда, потому что мы на здравоохранение, если говорить о бюджетных средствах, тратим - ну, в этом году 3,1% ВВП. В западноевропейских странах 6-8% - причем, на душу этот продукт побольше. У нас много платности – это наша беда, боль, но тем не менее, это какие-то средства добавляет, но все равно, в сумме это 4,4%. Вот если посмотреть, было такое исследование ВОЗ - мы на каком месте по финансированию здравоохранения на душу? Мы на 75 месте. И в том же исследовании сравнение качества здравоохранения. Конечно, условное, но все-таки сравнение – знаете, мы на каком месте? 75 умножьте на два - 75-е место по расходам на душу населения, 130 - по качеству. Это значит, что если денег не хватает, их надо добавлять, добавлять обязательно, добавлять многократно - мы сейчас ведь об этом говорим. Но ведь они могут не дать отдачи. И вот мы очень редко рассуждаем о том, как лучше использовать эти средства.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Я как раз хотела задавать вам вопрос, который, может быть, находится на стыке экономики и медицины. Я понимаю, что история не знает сослагательного наклонения. Но если предположить, что сейчас все силы, в том числе, и финансовые силы будут брошены на то, чтобы граждане России были здоровенькими - то как это скажется на качестве производимых детей? Смешной вопрос.
Л.ЯКОБСОН: Он совсем не смешной. Потому что, к сожалению, детей с врожденными патологиями более, чем хватает. И понятно, что сказаться может хорошо. Но просто вбросить эти деньги в систему здравоохранения – вряд ли мы в результате что-то получим. Потому что сегодня у врачей нет адекватных стимулов. Это не только размер зарплаты, это условия работы - то, что оценивается в качестве результата. Понятно, что есть люди, которыми движут сугубо моральные соображения – это очень хорошо, на них все и держится. Но вообще, когда система держится исключительно на каких-то внутренних интенциях человека, а тот, у которых нет этих интенций – ну, значит, там результат совсем иной - ну, надо в этой системе что-то менять.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Владислав Иванович, вы готовы менять?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Я тоже хочу на эту тему. Обратите внимание - самоотдача, приверженность своей специальности, все то, что врача украшает - как это сохранилось после того, как Союз развалился? Я должен вам совершенно с полной определенностью сказать, что эти качества врачебные медленно, но верно вымирают, или деградируют. С чем это связано? Думаю, связано это, на мой взгляд – я вообще тяжело это воспринимаю – связано это с коммерциализацией медицины. Вот смотрите – вы задали вопрос - много денег вроде выделяется, что за этими деньгами стоит. И действительно, давайте задумаемся, вот как можно вообще себе представить: вот коммерческая какая-то организация, которую лоббируют, которой дают обследовать какой-то контингент женщин, выделяются средства, средства уходят эти в коммерческую структуру. Я не хочу всех стричь под одну гребенку, но я хочу сказать о том, что в очень многих, поверьте мне, коммерческих медицинских организациях, за этой коммерциализацией не стоит в равной степени ответственность за то, что ты делаешь, производишь, лечишь, диагностируешь, и так далее. Поэтому – да, действительно: деньги можно вбросить, деньги эти расползутся, и ноль отдачи. Я вот хочу задать вопрос теперь вам, Нателла. Вы со многими людьми общаетесь. Скажите мне, пожалуйста. Как ваше впечатление - у нас с коммерциализацией медицины увеличилась продолжительность жизни, у нас уменьшилось количество тяжелых больных, запущенных случаев, у нас стали лучше лечить, люди стали более здоровыми?
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Владислав Иванович, я не могу вам ответить на этот вопрос по объективным причинам - потому что в тот период, пока медицина была до какой-то степени коммерциализирована, но не явно, и в меньшей степени – я не знала цифр.
Л.ЯКОБСОН: А можно мне задать вопрос - я уже не знаю, кому. А что такое коммерциализация?
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Когда есть бесплатное и платное.
Л.ЯКОБСОН: Сейчас расскажу. Вот об этом как раз и хочу сказать. Коммерциализация это вообще-то - нет, я не за коммерциализацию медицины, сейчас скажу об этом тоже. Но для начала: коммерциализация – это когда нам продают, и продают не кота в мешке, и отвечают за то, что продают, да? Вот это - коммерциализация.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Да. А когда пришел домой и развернул – оказалось, что действительно кот в мешке.
Л.ЯКОБСОН: А сейчас ведь не в коммерческих больницах, а в самых настоящих, государственных. Значит, человек иногда вроде как бесплатно, иногда в кассу вносит. При этом ему говорят – ты знаешь, еще и в конверте дай. И никто ни за что не отвечает. Это не коммерциализация, это гораздо хуже, да? Теперь о коммерциализации как таковой. Нам не хватает, крайне не хватает ответственности врача - что в коммерческом секторе он сегодня маленький - ну, есть в стоматологии, там чуть побольше ответственности, хотя тоже мало, что в некоммерческом секторе – не хватает. Повторяю, ключевой вопрос – это кот в мешке и никто ни за что не отвечает.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: А объясните, пожалуйста - вот, например, есть данные о том, что в списке безопасности для вынашивания и рождения ребенка Россия стоит на 27 месте. Там список такой: на первом месте стоит Швеция, на 27 - Россия, Тринидад, Тобаго, Куба. Панама, Узбекистан. Вот эти самые виртуальные деньги, о которых говорят – позволят ли он, скажем, поднять Россию на какое-то призовое место в этом списке?
Л.ЯКОБСОН: Я бы сказал так – деньги условие необходимое, но недостаточное. Вот только что в Высшей школе экономики мы опубликовали доклад о проблемах в здравоохранении, и центральный его пункт следующий: бессмысленно спорить о том, можно ли поднять здравоохранение, в данном случае, родовспоможение и гинекологию - без денег. Нельзя. На те деньги, которые есть, ничего не поднимешь. Можно ли что-то поднять, просто вбросив деньги? Нельзя. Вопрос в том, на каких условиях медицинские учреждения и врачи будут эти деньги получать. Вот и все.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Вот вам карты в руки – сидит специалист, который сейчас вам…
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Во-первых, я хочу чуть-чуть добавить насчет коммерциализации. Вот коммерциализация, пример совершенно реальный: платный родильный дом, нормальные роды. Которые стоят, к примеру, так чаще всего и бывает, около 2 тысяч условных единиц. Кесарево сечение стоит 3 тысячи у.е. Скажите, пожалуйста, что вообще делает врач в этих условиях? Он получает процент от этих операций. Ему проще сделать операцию – правильно? Получить за это деньги. Меньший риск для больного - в плане исхода, а там дальше – это уже… когда через 5-6, 10 лет будут какие-то осложнения – это уже не его проблемы. И совершенно определенная выхода для самого себя – сделал раз, и пошел домой. Спать. А роды надо вести сутками. Вот вопрос коммерциализации конкретный.
Л.ЯКОБСОН: Да, абсолютно.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Больше того могу вам сказать – в результате что мы получаем? Сейчас в среднем в крупных родильных домах, вообще в крупных центрах, процент кесарева сечения увеличился до 20, в некоторых он увеличился до 30%. Что это такое? Треть женщин оперируется – вдумайтесь, треть женщин. А это же агрессивный метод - это операция, наркоз, это, наконец, масса лекарственных препаратов. И мы сталкиваемся с тем, чего вообще в принципе раньше не было. Я, помню, начинал с вою работу – в моем учреждении, котором я сейчас руковожу, процент кесарева сечения был меньше одного процента. Вот как на этот вопрос ответить?
Л.ЯКОБСОН: А вот это замечательный пример. Смотрите – ситуация, когда врач ни за что не отвечает и берет деньги – совсем плохая. Ситуация, когда он отвечает за то, что он сделал, но это сделанное не всегда рационально – тоже плохая… ну, для кого-то лучше. Еще лучше ситуация, когда создаются адекватные стимулы. Об этом надо говорить долго, но я только один пример приведу. Типичная больница в Америке – это больница негосударственная, но и не коммерческая. Вот у нас НКО связаны, почему-то в представлении исключительно как об общественных объединения. Основная часть НКО на западе - это организации, оказывающие услуги. Но они устроены так, что им невыгодно гнать.. понимаете, пример приведенный? Там как бы реальный продукт, но не нужный – это не просто деньги в конверте ни за что, но за реальный продукт, но ненужный – это потому, что организация коммерческая. Коммерческая организация действительно неадекватна здравоохранению. Адекватны некоммерческие. У нас нормальных некоммерческих структур в здравоохранении, в образовании сегодня нет. Пока их нет, настоящей отдачи от вбрасывания денег не будет.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Я могу сказать… у меня есть предложение по реализации этих вещей на сегодняшний день. Государство должно, в первую очередь, поддерживать и выделять средства в те… ну, я имею в виду, прежде всего, вспомогательные учреждения - у нас создаются и в каждом регионе, в крупном населенном пункте есть Перинотальный центр, и в эти перинотальные центры нужно выделять средств столько, сколько получает коммерческая организация, но с определенным совершенно перечнем показателей, требований, и так далее. Они могут быть составлены, они есть, в конце концов. И вот эти деньги выделяются конкретно учреждению, и конкретно с него спрашивается. Тогда вот этого, извините за выражение, безобразия, не будет. И тогда будет известно, куда пошли деньги. С кого спросить, и за что спросить. Тогда можно будет спросить за качество. Я сейчас еще одну мысль скажу в качестве примера. Вот женщина… когда в США, который вы сейчас приводите, у вас там друзья - я тоже приведу пример из опыта США. В США процент кесарева сечения достигал 25. И они поняли, что нельзя калечить женщин. И в результате наметили себе пути снижения этой операции. Какие пути? В первую очередь, чтобы при повторной беременности те женщины, которые имеют рубец на матке - после предыдущего кесарева сечения - рожали сами. На это были выделены средства, возможности были определены. И вот на сегодняшний день в США процент кесарева сечения значительно меньше, чем у нас – он колеблется где-то в районе 15, а в некоторых клиниках еще меньше Значит, эти женщины рожают сами. У нас этот процент в среднем по России составляет – самопроизвольные роды после кесарева сечения - в США это приблизительно 40-50%, у нас этот процент не превышает двух процентов. Я к чему все это говорю? К тому - просто Институт наш этим тоже занимается, у нас, кстати, эти показатели приблизительно колеблются вокруг 40-45%. Я к чему это говорю - ответственность за те роды, которые ведутся после кесарева сечения – колоссальная, на этом учатся врачи. Это то, что требует по-настоящему высокой врачебной квалификации. Но за что берут деньги? Не за самопроизвольные роды, а за кесарево. Поэтому если эти средства будут выделяться в учреждениях, с которых будут требоваться соответствующие показатели, то тогда и профессионализм будет расти – понимаете, в ч ем дело? И здесь не надо быть семи пядей во лбу, все достаточно просто.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Будьте любезны, вам такой вопрос - предположим, завтра наши соотечественницы соответствующего возраста внимут призыву президента. И в спешном порядке начнут рожать. Первое - о каком количестве детей, скажем, через год, может идти речь в нашей стране? Ориентировочно, порядок?
Л.ЯКОБСОН: Я не думаю, что эффект будет значительный через год, через два-три года определенный эффект будет, количество назвать не могу. Но всплеск рождаемости будет - ну, такой, умеренный. К сожалению, опыт других стран показывает, что эффект сугубо денежных стимулов повышения рождаемости…
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Не переламывает ситуацию.
Л.ЯКОБСОН: Он не переламывает, а главное, довольно кратковременный - 4-5 лет этот всплеск имеет место. Потом - если другие условия жизни не поддерживают эти стимулы, если не меняется в целом обстановка, сходит это все "на нет".
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: А я могу сказать, что для того. чтобы увеличить рождаемость, нужно, в первую очередь, создать ситуацию, чтобы женщина знала, что стабильно у нее увеличивается возможность финансовой какой-то помощи от государства. У нас ведь как? Сегодня дали – завтра нет. Под какими-то предлогами исчезла. Ну, кто же будет рожать, если она знает – ну, хорошо, сегодня выделили. Вот я уже до нашей беседы говорил - я переживаю очень: прекрасно - ввели сертификаты родовые, серьезный стимул для врачей, и даже для того, чтобы повысить квалификацию врачей, потому что пойдут рожать в тот родительный дом, где хорошие специалисты. Но я совершенно не уверен – вот я со всей ответственностью это заявляю - что со временем эти сертификаты вдруг не исчезнут. Вот новые выборы, как я вам уже говорил, новый человек - не знаю как, кто придет – и дальше все эти деньги, под каким-то предлогом ,будут там… скажем, вот эти средства вдруг решат уменьшить бюджетное финансирование, и за с чет этих сертификатов…
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Передумают.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Сократят бюджетное финансирование. Вот этого я боюсь. Поэтому женщина будет рожать только тогда, когда она почувствует стабильность. Именно поэтому сегодня средний возраст первородящих составляет 35-36 лет, потому что она должна себя сначала обеспечить.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Реализовать.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Она должна знать, что она в состоянии прокормить того ребенка, которого она планирует. И поэтому – вы уже меня извините – но иногда на мужа надеяться нельзя. С учетом той ситуации, которая происходит в секторе семейном, как у нас формируются семьи, сколько из них распадается. Поэтому женщина должна думать… "спасение утопающих – дело рук самих утопающих". Поэтому задача государства – создать не сегодня эти условия, какие-то экономически-благоприятные, а показать, что это никто не отменит. А если отменит – руки оторвем. Вот о чем идет речь.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: А если бы "директором были вы" - уже неоднократно обсуждалась эта цифра в 250 тыс. рублей. Представьте себе, что вы принимаете решение. Скажите, пожалуйста, из этой суммы вы бы отдали какую-то часть на оздоровление собственной семьи, собственных родителей? И если да, то какую?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: У меня другая вообще немножко мысль…
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Концепция.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Да. Я вообще считаю, что нашим законодателям надо подумать о том, чтобы вся финансовая нагрузка, связанная с беременностью, с лекарственным обеспечением беременности и родов, государство взяло полностью на себя – вот это первый шаг, который нужно сделать. А что касается вашего вопроса - во-первых, я считаю, что эти деньги… я их рассматриваю как старт, я рассчитываю, что в конечном счете, эта цифра будет увеличиваться. Но если это стартовая цифра называется – вот эти 250 тысяч – они должны, в первую очередь, быть направлены на то, чего хочет женщина – она лучше знает, где и куда эти деньги вложить. А дальше надо позаботиться и подумать о том, что какая-то часть этих денег должна быть обязательно направлена на то, что вы сейчас говорите.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Лев Ильич, тот же вопрос вам?
Л.ЯКОБСОН: Ох, я знаю, что сейчас вызову гнев наших радиослушателю, но я же экономист, я вынужден думать об инфляции. В принципе, я согласен - было бы хорошо дать эти деньги… вот я этому студентов учу - что не надо полвозможности связывать деньги, пусть выбирает сам человек. Было бы хорошо, если бы сама мать решала, как деньги использовать. Но если она их станет немедленно тратить на те или иные товары – а деньги не малые - инфляционный всплеск. И как раз те люди, для которых этих деньги очень существенно – ну, от инфляции всегда теряют самые бедные - вот они и потеряют. Поэтому, к сожалению, тут нет простого решения. И, в принципе, я уже говорил –я не считаю, что это панацея, я не считаю, что это будет грандиозный результат. Но тактика выбрана разумно. Потому что это деньги связанные. Это некий стимул, но стимул, который нельзя - вот там пошел в магазин, потратил. Да еще и не самая ответственная семья потратит на водку и на наряды. В этом смысле выбор сделан разумный.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: С вашей точки зрения.
Л.ЯКОБСОН: Да.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: А скажите, пожалуйста - вот вы уже упомянули, что для глубинки где-нибудь в Ивановской области эти самые 250 тыс. - это деньги просто астрономические. Насколько мне известно, эта сумма привязывается к конкретным тратам?
Л.ЯКОБСОН: Конечно. Как известно, это можно либо на жилье – с ипотекой… конечно, для москвича это все смешно. А вот где-то в глубинке это реальный шанс или на образование детей… ну вот такие вещи, действительно, имеющие отношение к делу, к условиям жизни семьи.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Скажите, пожалуйста, на ваш взгляд - Владислав Иванович только что сказал, что считает, что эта цифра – стартовая цифра. Вы с этим огласитесь?
Л.ЯКОБСОН: Как вам сказать? Это большой сдвиг по сравнению с тем, что было. Посмотрим, какой эффект это даст. Наверное, по тому, что я уже говорил, видно: я довольно сдержанно отношусь - не к самому намерению поддержать, оно очень благое, намерение поддержать рождаемость – а к тому, насколько быструю, значительную отдачу это даст. Вот посмотрим, и дальше будем решать – больше или меньше.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Вот вы сказали слово "инфляция".
Л.ЯКОБСОН: Да.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Скажите, а к чему надо привязывать – я не знаю, может быть, коэффициенты какие-то, черт в ступе – чтобы сегодняшние 250 тысяч через три года были…
Л.ЯКОБСОН: Не сгорели. Абсолютно правильный вопрос, потому что реально их использовать будут не сегодня, а через 2-3-4 года - при высоком темпе инфляции обесценятся эти деньги. Ну, здесь есть два варианта ответа, один формальный: индексировать на темп инфляции. Это просто. Это, наверное, надо делать, но надо делать наверняка. А другой не такой простой ответ, и я здесь опять же согласился бы с идеей –все зависит от стабильности. Вот будет некая стабильность, и темпы инфляции снизятся. Это же в чем-то температура, это симптом, это не симптом здоровья или нездоровья, ожиданий тех или иных. Поэтому здесь вопрос глубже. И если какая-то стабилизация будет происходить, если люди в нее поверят, то в той же Москве станут рожать не потому, что на 250 тыс. смогут купить квартиру, а потом, что более уверенно будут смотреть в завтрашний день. С Сегодня же смотрят неуверенно – даже люди. у которых есть приличные деньги.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Еще один вопрос. Не так давно Галина Карелова дала интервью "Огоньку", аккурат по теме, которую мы с вами обсуждаем. И хотя эта тема абсолютно выходит за рамки медицинские, но она, тем не менее, актуальна – что очень многие семьи привязывают вопрос рождения или не рождения ребенка не к зарплате, а к жилью.
Л.ЯКОБСОН: Конечно.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Ив этой ситуации получается, что решения проблемы все равно нет.
Л.ЯКОБСОН: ну, как вам сказать… безусловно, с одной стороны, мне очень близка идея, и я, как мне казалось, ее и высказывал - что проблему рождаемости нельзя изолировать. Если ее рассматривать отдельно, тогда да, надо о медицинской стороне говорить. Но здесь все влияет. С другой же стороны – видите ли, нельзя сказать, что ничего не делается по жилью. Худо-бедно, но ипотека все-таки пошла… худо-бедно, спотыкаемся - все по тому же…
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Все потому же - человек, который воспользовался ипотекой не знает, будет ли иметь работу.
Л.ЯКОБСОН: Потому что никто не знает, что будет через 5-6-7 лет. Базовый вопрос – это вопрос стабилизации, социально-экономической.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Сообщение от Ани, из Москвы: "Зачем изобретать велосипед, почему не сделать так, как сделали в Финляндии - ребенку, родившемуся, дают на год все- от коляски до пеленок, родителям предоставляют социальную квартиру?"
Л.ЯКОБСОН: Ну, я не очень знаю, как это в Финляндии, довольно много бывал в Швеции. Понимаете.. ну, можно, конечно, это сделать. Это потребует резкого увеличения затрат – резкого. Дело, конечно, благое, но здесь мы возвращаемся все к тому же вопросу - есть семьи, более ответственно относящиеся к себе, своему ребенку, его будущему, и менее ответственные. Это перераспределение - ну, мы сами понимаем – не в пользу ответственных людей. Это тоже надо, но это не панацея никак.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: У меня вопрос к Владиславу Ивановичу - скажите, на ваш взгляд, страховая система обеспечения здоровья семьи вообще, женщины детородного возраста в частности и новорожденного ребенка – она перспективна для России?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Безусловно, перспективна. Я считаю, конечно, что ее нужно совершенствовать – у нас опыт, к сожалению, небольшой, это не тот опыт, который в европейских странах, в США. Я хотел предварить свой ответ еще тем. Почему я считаю стартовой - вот я сказал стартовые эти 250 тыс. Потому что планируется – я исхожу чисто из уже озвученных и напечатанных сообщений о том, что сертификаты сегодня родовые оплачиваются в 7 тысяч, в ближайшее время будет 10. Я исхожу из этого - думаю, что государство понимает, насколько это важно, и поэтому, по всей вероятности, будет увеличивать. Что касается страховой медицины – это серьезно. И должен сказать, что поначалу я ее воспринимал достаточно скептически. Но сейчас я вижу, что это действительно путь, по которому мы должны двигаться. И главное, что есть отдача. Но тем не менее, страховая медицина не снимает тех вопросов, сугубо государственного решения просто мы ждем.
Л.ЯКОБСОН: Я бы к этому вот, что добавил – страховая медицина у нас очень слабо раскрывает своей потенциал. Вот в начале беседы мы несколько раз возвращались к вопросу о качестве, об ответственности, о том, что нам, собственно, предоставляет врач. В эффективно работающей системе здравоохранения эта роль контролера, защитника, представителя пациента, выполняет как раз страховая организация. У нас не выполняет. У нас это скорее такой канал, через которые деньги проходят – да? Ну, выполняет, л. но очень слабо. Не достает конкуренции, не достает спроса с самих страховых организаций - и вот здесь, конечно, не дорабатывает государство. Когда говорят о роли государства в здравоохранении, обычно имеют в виду именно суммы денег. Но это неправильно, это не все. Первое и главное, в чем недорабатывает государство – это информация, оценка качества. Мы не знаем –сам страховщик в наших условиях, сама медицинская организация – не дает нам представления о том, кто и как работает. И я все о том же - можно сколь угодно увеличивать финансирование, но в условиях, когда мы покупаем кота в мешке - а при плохо работающем страховании мы покупаем именно кота в мешке - ничего хорошего не будет. Поэтому страхование – это плюс - то, что оно появилось. Но это сегодня такое, вялотекущее. Вот от государства зависит седлать реальным, конкурентным страховой рынок. Причем, это не коммерциализация, это на государственные же деньги. Но это должно работать.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Но страховая медицина – это не государственные деньги.
Л.ЯКОБСОН: И государственные, в том числе.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Это деньги самого… вот в этом-то и вся ответственность. Государство что - государство ведь не выделило деньги медицинскому страхованию…
Л.ЯКОБСОН: Как это – не выделило?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Оно ведь не субсидирует. Это те отчисления, которые идут из нашей с вами зарплаты.
Л.ЯКОБСОН: А все наши налоги идут из нашей с вами зарплаты и прибыли предприятий – это же государство ввело.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Правильно. И в том числе – на страховую медицину.
Л.ЯКОБСОН: Конечно. Я об этом как раз и говорю. Это просто часть налоговой системы, просто отделенный такой налог.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Я возвращаюсь к вопросу, с которого мы мы начали. С одной стороны мне показалось, что вы в известной степени склонные рассчитывать на тех, кто уже живет –ориентироваться на тех, кто уже живет. С другой стороны, если всю мощь экономическую, финансовую, медицинскую, нравственную, какую хотите - бросить и ориентировать на тех, кто уже живет – таким образом демографическая ситуация в старен не улучшится? И не напоминает ли проблема, которую мм сегодня с вами обсуждаем, известный старый анекдот про многодетного отца, который увидев собственных грязных детей, спрашивает жену: Ну что, этих отмыть, или новых нарожать?
Л.ЯКОБСОН: Ну, наверное, в чем-то и напоминает. Вопрос ведь в чем. Я говорил – я за стимулирование рождаемости. Я просто имею в виду следующее – стимулируем мы не кого-то, живущих на луне. Стимулируем тех же самых, живущих ныне людей – богатых и бедных, здоровых и больных, надеющихся на лучшее и опасающихся, что завтра все рухнет. Их планирование семьи неотделимо от планирования их жизни. То, как будут жить их дети неотделимо от того, как будут жить они. Здоровье детей неотделимо от их собственного здоровья. Поэтому надо думать о тех, кто уже живет – хотя бы для того, чтобы разумно позаботиться о тех, кто еще не родился.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Одна из наших слушательниц сообщает, что к пенсии женщине, воспитавшей ребенка, прибавляется всего сто рублей - мужчинам вообще ничего. Если изменить эту цифру, может быть, люди будут думать и об этом тоже.
Л.ЯКОБСОН: Откровенно говоря. не очень верю. Потому что, насколько можно судить по социологическим исследованиям, как раз пенсия - здесь дело даже не в детях – знаете, с накопительной пенсионной системой были надежды на то, что люди там будут задумываться – сколько я буду получать через 30 лет. В общем, пока не задумываются, не привыкли.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Владислав Иванович, выход где? Этих отмыть, или новых нарожать?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Для начала нужно отмыть собственных, тех, которые уже существуют. А сделать так, чтобы грязных детей не было в последующем. Мне так думается. Я хочу сказать о том, что многогранная, конечно, проблема, безусловно. В том числе, от вас много зависит…
Н.БОЛТЯНСКАЯ: От нас?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Конечно. Вы должны доносить очень многие вещи чисто по-человечески до тех женщин, которые хотят родить.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Но согласитесь, что женщина, которая в конкретный момент сидит и думает, не родить ли ей ребенка – она руководствуется собственными соображениями, а не соображениями Льва Ильича, или…
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Нет, я имею в виду, когда сплошь и рядом и так тяжело, да еще когда льется информация пессимистическая, и тебе вообще создается такое ощущение, что надо вообще забыть о том, что женщина родилась…
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Владислав Иванович, позвольте вопрос в такой жесткой форме – опять же, если бы вы принимали решение - нацпроект увеличения рождаемости, приоритеты: первый, второй, третий? С вашей точки зрения?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Приоритет первый – это создание экономических условий для будущего ребенка, в котором доля государства составляет 50%.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Круто.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Да, 50%. Это первый приоритет. Второй – это здоровье женщины беременной, подготовка ее к материнству – целиком вся мера ответственности на врачах, от начала до конца, включая такой важный момент, как, допустим, рождение ребенка с различными врожденными тяжелыми заболеваниями.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Патологиями.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Потому что вы посмотрите, сколько у нас Домов ребенка, больных детей, и как они пополняются.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Принято. Третий момент.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Этот второй момент, я считаю, который даст отдачу тому же государству, которое вложит деньги, те 50%, для будущего женщины.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: И третье?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: А третье – это все… опять же, я думаю, что, может быть, Лев Ильич меня поправит - но третье – это все то, что нужно сделать для родившегося ребенка.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Принято. Лев Ильич, ваши три приоритета?
Л.ЯКОБСОН: А все зависит от того, хотим ли мы увеличения численности – не важно, каких детей, или хотим, высокопарно выражаясь…
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Увеличения качества.
Л.ЯКОБСОН: Да, о качестве думаем. Если увеличение численности, то я считаю, что меры выбраны более или менее правильные - если численность вообще…
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Вы имеете в виду те меры, которые…
Л.ЯКОБСОН: Я имею в виду те меры, которые уже приняты. Если же качество, то безусловно, вопрос не столько в прямом стимулировании рождаемости, сколько в общем подъеме здравоохранения, образования, о котором мы сегодня совсем не говорили, а люди, рожая детей, думают об образовании, об их карьерных возможностях. И жилье, о котором мы вскользь упоминали. Все это в равной степени важно, если, повторяю, мы имеем в виду не просто факт рождения ребенка, а рождение ребенка в семье, ответственно относящейся к его будущему и действительно реально благополучное будущее этого ребенка.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Лев Ильич, как настоящий специалист, вы же на самом деле ушил от ответа на вопрос – вы оценили то, что уже есть. "Если бы директором были вы" – три приоритета в проекте увеличения рождаемости?
Л.ЯКОБСОН: Опять же говорю как есть – если численность - все нормально, не глупые люди этот проект составляли.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: А если качество – то это евгеника получается. Я не права, господин медик? Ну, скажите?
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Мне, честно говоря, немножко стало смешно. Ну, численность можно увеличить - о чем речь?
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Принято. Давайте дадим закончить Льву Ильичу.
Л.ЯКОБСОН: Да нет, здесь, в общем, все в порядке. А вот если иметь в виду… понимаете, на сложные вопросы нет простых ответов – в этом все и дело. Мы много раз возвращались к тому, что рождение ребенка в семьях - ну, скажем, среднего класса – это очень серьезное и ответственное решение, тут нет панацеи, здесь все важно – важно в равной степени: жилье не менее важно, чем медицина, образование - не менее важно, чем жилье. И, к сожалению, нет волшебной палочки.
В.КРАСНОПОЛЬСКИЙ: Лев Ильич, дайте деньги, и будет и жилье, и медицина, и образование.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Ну, правильно, как экономист – так дайте деньги.
Л.ЯКОБСОН: Так оно и есть. Если есть деньги, падающие с неба, наверное, можно сделать все. Они у нас почти с неба и падают, но все-таки тоже в недостаточном количестве.
Н.БОЛТЯНСКАЯ: Ну что же, а мне остается поблагодарить наших уважаемых гостей, и напомнить, что это программа "Выхода нет", в которой сегодня принимали участие заслуженный врач России, директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, МОНИАК, в сокращении, член-корреспондент Российской медицинской академии наук, доктор медицинских наук, профессор Владислав Краснопольский и первый проректор Государственного университета - Высшая школа экономики, профессор, доктор экономических наук, Лев Якобсон. И я благодарю наших уважаемых гостей.