Медицине нужны деньги и реформы
Усилия власти по увеличению рождаемости можно только приветствовать. Но проблема демографии, как известно, не ограничивается только рождаемостью. В России очень низка продолжительность жизни, особенно мужчин (в этом мы отстаем даже от Бразилии и Индии). Что могла бы сделать медицина? Об этом на страницах "СПб Курьера" рассуждает первый проректор Государственного университета Высшей школы экономики Лев Якобсон.
Медики считают, что россияне много пьют, поэтому мало живут. И это чистая правда. Но не вся. В России существует проблема с доступностью медицинских услуг: 38% людей, имеющих то или иное заболевание, не лечатся. Это происходит иногда из-за физической недоступности, если человек живет в маленьком городе, где нет соответствующей аппаратуры или медикаментов. Но чаще всего россиянам просто не хватает денег на лечение, которое с каждым годом становится все дороже: личные расходы населения составляют почти половину всех совокупных расходов на лечение (легально или "черным налом"). В Европе это лишь 10-20%. Причем россияне платят полную стоимость и за покупку лекарств в аптеках, за исключением льготных категорий (какого качества это льготное лекарство - отдельный разговор). А в странах ЕЭС в аптеках оплачивается небольшая часть от стоимости, поскольку она покрывается медицинской страховкой. Что самое обидное для россиян - даже высокая стоимость лечения не гарантирует качества. Потому что нет системы ответственности. Государственное финансирование здравоохранения в Европе - это 6-8% от ВВП, у нас - около 3%. В 2000 году был опубликован рейтинг Всемирной организации здравоохранения. Самые высокие расходы на здоровье нации оказались в США и Франции, а Россия заняла 75-е место по подушевым расходам на здравоохранение и 130-е - по состоянию самого здравоохранения. Кроме того, есть структурные диспропорции, сложившиеся еще в советское время: у нас много врачей и мало медсестер, 60% всех расходов на медицину - это стационарная помощь. У нас долго держат на больничной койке - в среднем 15 дней. А в Италии - 7 дней, в США - 3 дня. При этом стоимость койко-дня у нас - 10-16 долларов, на которые и кормят, и лечат, и ухаживают за больными... В странах ЕЭС койко-день стоит 200 евро и выше, в США - 1000 долларов и выше. То есть средств у нас мало, но мы и используем их неэффективно. Мы проспали технологическую революцию в здравоохранении. Короткие госпитализации на Западе объясняются тем, что теперь лечит не столько врач, сколько техника и медикаменты. Конечно, у нас тоже имеются высокотехнологичные центры, но они доступны немногим. Есть еще одна беда в медицинской сфере: в июне ВЦИОМ опубликовал данные очередного опроса по коррупции; так вот, медики вышли на первое место по числу взяток, обогнав даже "гаишников"...
Есть три стратегии возможных действий. Первая - реформа без денег, то есть реструктуризация сети, ликвидация излишнего коечного фонда, приоритет финансирования первичной помощи. Так пытались поступить в конце 90-х-начале 2000-х годов, но ничего не получилось. Вторая стратегия - деньги без реформ, то есть повышение зарплаты медикам для расшивки "узких мест". И третья - достойное финансирование плюс комплексные реформы. Я сторонник третьего пути. Национальный проект по здравоохранению - это что-то среднее между вторым и третьим вариантами. Не стоит его недооценивать - все-таки идет улучшение оснащенности с акцентом на высокотехнологичную помощь, на первичное медицинское звено, на повышение зарплат... Узкие места определены правильно, но нет глубоких институциональных изменений. А разовые улучшения не создают прочной основы для развития.
Что я понимаю под институциональными изменениями? Надо не просто повышать зарплату медикам, а перейти к некоему социальному контракту: государство платит достойную зарплату, но при этом выдвигает достаточно жесткие требования, контролируя качество и дифференцируя зарплату в зависимости от того, как выполняются эти требования. Фонд заработной платы должен быть не менее чем в полтора раза больше, чем сумма базовых ставок. Дело в том, что сегодня этот фонд определяется как сумма базовых ставок, и это не дает возможности для премиального поощрения сотрудников. Нужно обеспечить реальную бесплатность лекарственного обеспечения в стационарах, ввести для стариков и детей бесплатность и амбулаторного лечения. Конечно, надо заменить все устаревшее оборудование. И не менее важна четкая регламентация платной медицинской помощи, прекращение стихийного замещения бесплатных услуг платными. Нужно, чтобы каждый пациент знал: вот это ему будет бесплатно, а это - за деньги. Необходимо навести порядок в системе добровольного и обязательного страхования. У нас ОМС покрывает около половины государственных расходов на здравоохранение, остальное приходится на бюджет. Теперь хотят перейти полностью на ОМС, но я считаю, что это нужно делать дифференцированно - в каждом регионе своя ситуация, где-то ОМС имеет смысл, а где-то правильнее оставить бюджетное финансирование (что, кстати, снизило бы остроту дискуссии о снижении ЕСН).
По нашей оценке, такие перемены можно осуществить в течение 5 лет, но для этого потребуется увеличить государственные расходы с 2,9 до 4-4,6% от ВВП. Это нужно срочно делать, ведь речь идет о будущем страны.