Реформа здравоохранения скорее топчется на месте, чем идёт Так считает Лев Якобсон, первый проректор Государственного университета Высшей школы экономики

С докладом о проблемах российской системы здравоохранения в Клубе региональной журналистики Лев Якобсон выступил еще до разгоревшегося коррупционного скандала в центральном аппарате ФОМС. Но уже тогда, в начале ноября, мы, участники заседания Клуба, заметили, что профессор знает гораздо больше того, о чем говорил. Вот некоторые выдержки из его выступления.

Сначала о кризисе
«Прежде всего, основные измерения этого кризиса: состояние здоровья населения, доступность медицинских услуг, их качество и эффективность, положение медиков и положение гражданина в системе здравоохранения — потребителей медицинских услуг.
Говоря о состоянии здоровья, традиционно начинают с продолжительности жизни. Это действительно основной и, пожалуй, наиболее объективный показатель. Но говорить об этом уже даже не грустно, а скучно. Потому что все мы знаем, что ситуация с продолжительностью жизни у нас в России не просто плохая. Она постыдная. Хорошо известно, что самая низкая смертность в Японии. Но далее я сознательно приведу данные по странам, к числу лидеров никак не относящихся.
Например, Китай. Многие из вас знают, что в Китае вообще нет никакой национальной системы здравоохранения. Подавляющее большинство китайцев вообще не имеют никакого доступа к современному здравоохранению. Тем не менее, продолжительность жизни в Китае выше, чем у нас. В Бразилии выше, чем у нас. При том, что в Бразилии нет общедоступной медицинской помощи…
О доступности медицинских услуг. Наверное, каждый из вас мог бы поделиться личными впечатлениями. Но не уверен, что вы знаете о результатах исследований. Они таковы. Личные расходы населения сегодня составляют почти половину совокупных расходов государства на здравоохранение. Имеются в виду общие расходы граждан, в том числе взятки. В странах же Европейского союза личные расходы на охрану здоровья, включая все вплоть до очков, зубных коронок и лекарств, — от 10 до 30 процентов. Зависит от законодательства той или иной страны и масштабов гарантий. Кстати, в Соединенных Штатах доля с нами сопоставимая. Но мы говорим, что в США здравоохранение платное, рыночное, а у нас — бесплатное и бюджетное.
Исследования показывают, что за лечение, в той или иной степени, платят более 50 процентов пациентов стационаров и примерно 65 процентов потребителей стоматологических услуг. Но что самое интересное, оплата не гарантирует качества.
Я сказал аккуратно «не гарантирует». Но вообще-то оплата в медицинском обслуживании нигде не гарантирует качества. В США, например, тоже на это жалуются. Но там оплата официальная, и есть кому жаловаться — в суды. Любой американский хирург страхуется на случай судебных исков. Потому что ежели что не так сделаю — вчинят иск. И придется платить. То есть, те, кто платит, пытаются «заказывать музыку». У нас не так. Ты платишь и только надеешься. Потому что вроде бы рынка нет, а он по факту есть. Его просто законодательство не признает. И, соответственно, не регулирует.
Я мог бы продолжать в том же духе, и мы бы с вами сделали правильный вывод, что здравоохранению остро не хватает ресурсов. Обычно на этом врачи ставят точку, приговаривая: «Какие там реформы? Дайте денег, и все будет хорошо!« Они правы: пока денег нет, аморально говорить о реформах. Но я все-таки точку ставить не буду. Да, средств мало. Но используются они очень плохо. Исследования экономистов показывают, что примерно 25–30 процентов общих бюджетных расходов уходят впустую. И здравоохранения это касается в полной мере…»

Причина — в структурном механизме здравоохранения
«У нас большую долю выделяемых средств составляют расходы на госпитализацию, на пребывание в стационаре. Почему? Может быть, потому, что больной, оказавшись на койке, оказывается весь окружен сложнейшей медицинской аппаратурой, медиками, его хорошо кормят? Ничего подобного. В развитых странах люди платят всего за три-пять дней пребывания на койке. Но зато там оборудование, уход интенсивный. Там лечат. У нас выхаживают как в XIX веке. Это дорого и неэффективно.
При этом стоимость койко-дня в России — 300–450 рублей. Вдумайтесь! В гостинице можно за такие деньги переночевать? Сомневаюсь. А тут человеку не просто переночевать, его вроде бы как лечат за эти деньги. И кормят! Как это возможно? Никак. Надувательство! Это не значит, что кто-то обманывает, но у нас просто такой подход. Заболел — положили на койку, пару лекарств дали, что-то из дома принесут. Формально-то бесплатное лечение, но врач скажет: «Знаете, нужны лекарства. Несите то-то и то-то«. Вот откуда такая большая доля личных расходов?
В амбулаторном звене тоже перекосы. У нас врач общего профиля выполняет функцию диспетчера. К нему пришли, он ангину вылечил сам, а потом начинает посылать к одному, другому, третьему специалисту. Каждый специалист получает невысокую зарплату, но поскольку их много, расходы растут. В той же Америке к специалисту вас пошлют только при очень серьезном заболевании. А в принципе врач общего профиля (или семейный доктор) должен сам все вылечить. Если нет каких-то особых сложностей.
Но правы и те, тот же Леонид Михайлович Рошаль, кто говорят: нельзя делать сразу и административно. Потому что наш участковый врач — не американский врач. От того, что вы сократите специалистов, а участковому поднимете зарплату на 10 тысяч, как недавно сделали, он ведь более квалифицированным не станет. Он не привык работать сам, а только со специалистами…»

Почему реформа топчется на месте?
«Во-первых, нынешнее положение удобно медицинской элите. Вопрос не в том, что они люди плохие… Просто они люди очень обеспеченные. Это не значит, что у них душа не болит за рядового врача. Болит. Но они современной жизни рядового врача не знают. И потом, они никогда не соприкасаются с первичной медицинской помощью. Для них первоочередное другое — высшие достижения медицинской науки, какие-то прорывные технологические вещи.
Во-вторых, реальная неготовность кадров к реформе, а также безответственность страховщиков и медицинских учреждений. Многое в реформе должно быть связано с превращением обязательного медицинского страхования в действительно страхование. Вот перешли в свое время на ОМС. А кто из вас это почувствовал? Полагаю, что никто. А почему? Потому что страховщикам очень удобно, как сейчас — они ни за что не отвечают. Через них просто проходят деньги и отчасти оседают, а значит у них есть источник существования.
И в-третьих, конечно, реальное недофинансирование. Государственное финансирование здравоохранения к ВВП в странах ЕЭС — 6–8 процентов, у нас — меньше трех…»