Бесплатные медицина и образование в России: кто против?

Тема передачи - документ, который существует пока только в проекте. Называется он "О специализированных государственных или муниципальных некоммерческих организациях". Подготовлен он Министерством экономического развития и торговли. И хотя это еще только проект, и он пока не обсуждается, но тем не менее в средствах массовой информации уже появились тревожные публикации. СМИ утверждают, что если данный законопроект будет принят, то народ лишится бесплатной медицинской помощи и бесплатного образования - дошкольного и среднего. Так это или нет, об этом мы беседовали с одним из авторов данного законопроекта первым заместителем министра экономического развития и торговли Михаилом Эгоновичем Дмитриевым. В студии у нас также первый проректор Государственного университета - Высшая школа экономики Лев Ильич Якобсон. И по телефону на связи со студией член экономического совета Министерства образования России, член рабочей группы Госсовета по вопросам Госсовета по вопросам модернизации образования Владимир Борисович Лившиц.

- Самый первый вопрос. Соответствует ли название законопроекта, который я назвала, "О специализированных государственных или муниципальных некоммерческих организациях", тому, как он назван в прессе? Михаил Эгонович, к вам вопрос. Все правильно, не соврали по названию законопроекта?

ДМИТРИЕВ: Совершенно верно, название именно такое.

- И правда ли, что данный проект предполагает переименование нынешних государственных учреждений здравоохранения и образования?

ДМИТРИЕВ: Речь идет не о переименовании, а об изменении условий работы этих учреждений. Причем о таких изменениях, которые направлены на то, чтобы расширить их самостоятельность в распоряжении теми средствами, которые они получают, в том числе от государства.

- Каким образом эта самостоятельность будет расширена?

ДМИТРИЕВ: Она будет расширена, потому что будут изменены правила, на основании которых руководители этих организаций будут расходовать заработанные средства.

- Где они их будут зарабатывать и как?

ДМИТРИЕВ: Они их будут зарабатывать, оказывая важные социальные услуги гражданам. Если, например, это поликлиника, то она будет лечить пациентов, если это университет, он будет учить студентов. И всегда в каждом таком случае за пролеченного больного, за студента, который учится, государство будет перечислять деньги в соответствии со стоимостью лечения или обучения.

- Но, по-моему, эта же система существует и сейчас. Что меняется-то тогда?

ДМИТРИЕВ: А меняется принципиально все. Потому что сегодня те бюджетные организации, которые мы привычно называем государственными учреждениями, а это и поликлиники, и госпитали, и университеты, формально они существуют по смете, их финансирует бюджет с очень жесткой регламентацией того, на что они деньги из бюджета могут потратить. А они их могут потратить на оплату труда учителей, педагогов. Но не просто потратить, а потратить по единой тарифной сетке, где оклады, как мы знаем, занижены, они не соответствуют реальной ситуации на рынке труда, в уровне оплаты, который складывается в других отраслях российской экономики. Кроме того, деньги, которые выделяет бюджет, учреждения должны тратить строго, как выделено в бюджете, на коммунальные платежи, жестко, как написано, на инвентарь, не больше и не меньше, и так далее, и тому подобное. Руководитель учреждения свободы в расходовании этих средств практически не имеет. Но более того, те деньги, которые сегодня дают бюджеты этим организациям, никак не связаны с тем, какие организации предпочитают сами пациенты и студенты. От того, что в один вуз пришло больше студентов или в одну поликлинику пришло больше пациентов, и от того, что в одном вузе учат хорошо, а в другом хуже, или в одной поликлинике лечат плохо, а в другой хорошо, никак финансирование из бюджета не меняется.

- Ну, как же не меняется, если все мы включены в систему обязательного медицинского страхования. И, как нам объясняют, вот я пришла к врачу, врач оказал мне услугу, и Фонд обязательного медицинского страхования именно в это лечебное учреждение перевел причитающиеся за эту услугу деньги. Я тогда не понимаю, собственно, что меняется-то?

ДМИТРИЕВ: Меняется то, что на сегодня Фонд медицинского страхования перечисляет за эту услугу только половину ее стоимости в среднем по стране.

- Почему?

ДМИТРИЕВ: Так получилось, так работает система. Эта система работает на сегодня неправильно.

- Так, может, лучше эту систему поменять, чем менять название учреждений и их функции? Да, пожалуйста, Лев Ильич.

ЯКОБСОН: Можно я попробую пояснить. Здесь, как и очень многое в нашей жизни, можно объяснять, лишь проследив, как ситуация сложилась. Мы имеем вполне старый советский вариант организации финансово-хозяйственной деятельности учреждений и сильно изменившийся вариант их взаимодействия не только с теми, кто платит собственные деньги за лечение и учение, но и с самим государством. Вы правильно сказали: система медицинского страхования предполагает примерно то, о чем говорил Михаил Эгонович. А финансово-хозяйственные условия деятельности учреждений таковы, какими они были в советское время, когда не было никакой системы страхования, а учреждения просто содержались по смете. Здесь есть очевидное, бьющее в глаза противоречие. И еще одно, о чем я хотел бы сказать. Действительно в прессе иногда появляются статьи, в которых говорится, будто не переименование, а преобразование что-то меняет в отношении гарантий для людей. Да ничего подобного! Гарантии для людей установлены не бюджетным кодексом, регулирующим порядок конкретного финансирования, конкретных организаций, а совсем другими законами, начиная с Конституции, которые, естественно, данным законом никак не затрагиваются. Речь идет о другом: о том, о чем многократно говорил президент. Нужно, чтобы гарантии были именно для людей, а механизмы финансирования организаций адекватны этим гарантиям. Характер и способ гарантий для людей изменился. То же медицинское страхование, нормативное подушевое, а не поучрежденческое финансирование образования, а механизм (я это вновь прошу осознать слушателей) функционирования учреждений все такой, как будто бы ничего не происходило. Все это не стыкуется, а результатом является бессмысленная растрата средств.

- Вы упомянули Конституцию. И вот в той статье, которая посвящена данной проблеме, как раз и говорится, что переименование учреждений здравоохранения (хотя мы здесь делаем упор на здравоохранении, но речь идет и об образовательных учреждениях), изменение их названий приведет к тому, что они уже не будут подпадать под действие Конституции. Сейчас Владимир Борисович все об этом и расскажет.

ЛИВШИЦ: Совершенно верно. Да, и тут самое главное не упоминают, к сожалению. Тут действительно очень многое меняется. Но самое главное, что меняется, - мы отказываемся от субсидиарной ответственности учредителя, который сегодня и по закону об образовании имеет место. Что это означает? Учредитель отвечает по долгам учреждения. А этот законопроект предполагает некий торг. За то, что мы отказываемся от субсидиарной ответственности учредителя, значит, возникают некоторые свободы в расходовании средств. Но к чему это может привести? У нас сегодня большинство учреждений недофинансированы на 30, на 40, на 50 процентов. Кстати говоря, о свободе использования средств сегодня не очень приходится говорить, потому что в основном средства получают на зарплату. Идет резкое недофинансирование. Если сегодня идет недофинансирование по коммунальным и иным платежам, и только вот эта позиция закона ставит ответственность учредителя по возникающим долгам, то завтра те же энергетики, газовики имеют право наложить арест на имущество учреждения. Нам на это говорят: да, вот имущество, но недвижимость-то останется.

- Подождите, Владимир Борисович. Сейчас Михаил Эгонович нам ответит. Вы уже поставили вопрос. Люди боятся именно этого?

ДМИТРИЕВ: Что касается того, сохранятся ли гарантии предоставления бесплатных услуг здравоохранения, образования, культуры гражданам, то новые инициативы как раз рассчитаны на то, чтобы эти гарантии реализовывать. Ведь что происходит сейчас? В стране существует большая сеть учреждений, которые финансируются независимо от того, оказали они услугу или нет. Учреждений во многих случаях больше, чем необходимо: в них больше коек, больше персонала, больше, чем нужно гражданам. Но при этом все эти учреждения финансируются плохо. Низкая оплата труда врачей, неполное финансирование коммунальных услуг, порождение задолженности. И куда бы пациент ни обратился, всюду у него возникает одна и та же проблема: с него просят доплатить. Доплатить за питание, за постельные принадлежности, за лекарства, за обслуживание нянечками в больнице, за дополнительные услуги врачей, за дополнительные диагнозы. Реально до трети всех расходов на здравоохранение возникает в виде неформальных платежей граждан.

- Вы хотите их формализовать?

ДМИТРИЕВ: Нет, мы хотим совершенно другого. Мы хотим того, чтобы государство 100 процентов платило стоимости каждой бесплатной услуги, чтобы не требовалось пациенту, школьнику доплачивать за эту услугу неформально из своего кармана. И для этого новые механизмы и задействуются. Если мы финансируем учреждения независимо от того, оказали ли они услугу, пролечили они больного, не пролечили, то у нас всегда будет возникать ситуация: раздутая бюджетная сеть, рост численности избыточных коек, и при этом невозможность оказать услугу реально бесплатно. Потому что денег на всю эту бюджетную сеть не хватает, хотя в принципе на стоимость услуг, которые оказывают учреждения гражданам, их хватает. Вот какая в стране ситуация в здравоохранении сейчас. Бюджеты субъектов Российской Федерации тратят сегодня денег примерно на 15 процентов больше, чем нужно, чтобы все услуги здравоохранения, которые входят в программу государственных гарантий, оказывались бесплатно. Но в силу того, что эти деньги не следуют за пациентом, они направляются не туда, где пациента лечат, а туда, где находятся койки, здания, врачи, помещения и куда пациент может и не прийти вообще, то получается все равно дефицит средств. В той же системе медицинского страхования, о которой мы с вами говорили, она сегодня финансируется на треть, а кое-где и едва наполовину от того, сколько нужно, чтобы полностью проплатить все государственные гарантии. Получается парадокс. Денег тратится больше, чем нужно, чтобы бесплатно пролечить всех пациентов, а реально за пациентами приходит намного меньше денег, чем нужно, чтобы их бесплатно пролечить. В такой системе, где господствуют учреждения, финансируемые по смете, у нас всегда будут проблемы. Куда бы ни пришел пациент или студент, всюду будет не хватать денег, потому что они идут не за ним.

- Это мы поняли.

ЛИВШИЦ: Нет, небольшое уточнение. Это не совсем так, если не сказать, что совсем не так. Сейчас в образовании переходят на нормативное финансирование. И деньги идут за учеником. И для этого совершенно не надо менять статус учреждения. Ну, не надо нам как бы лукавить. У государства денег не прибавится оттого, что мы изменим статус. И если сегодня школы финансируются на 50 процентов, то после того, как мы изменим статус, они не будут финансироваться на 100 процентов, и зарплату, о которой вы сказали, учителя не будут больше получать, потому что для этого нужно больше денег. Здесь не только ЕТС мешает, можно было бы и поднять ЕТС, если было бы на что.

- Владимир Борисович, подождите секунду. Давайте все-таки о статусе теперь поговорим. Все-таки статус меняется учреждений или не меняется?

ЛИВШИЦ: Меняется.

- Это вы так считаете. Я хочу узнать это от Михаила Дмитриева.

ДМИТРИЕВ: Сейчас лучше Лев Ильич расскажет.

ЯКОБСОН: Во-первых, я хочу отреагировать на то, что сказал Владимир Борисович, буквально в двух словах. Он прав, сегодня деньги идут в основном на зарплату. Вот представим себе, что на заводе деньги идут на зарплату пропорционально численности работников, а не под продукцию. Их всегда будет не хватать, потому что число работников будет расти. Мало кто из слушателей знает, что в последние годы в России относительно медленно растут расходы на образование и здравоохранение, но очень быстро растет численность. Потому что дополнительные деньги можно не под услугу выбить у государства, а под численность. Сегодня мы работников финансируем, а не граждан. Вот это надо изменить. А теперь по поводу статуса.

ЛИВШИЦ: Лев Ильич, извините, вы же знаем, что переходим на нормативное финансирование, вы-то это прекрасно знаете. И идет не под количество педагогов, а под количество детей финансирование.

ЯКОБСОН: Так пока-то не идет.

ЛИВШИЦ: Как не идет? В трех областях уже идет.

ЯКОБСОН: Ну, правильно. И там и можно переходить на новый статус.

ЛИВШИЦ: Но для этого статус не нужен.

ЯКОБСОН: Ну, вот я сейчас скажу два слова о статусе. Прежде всего, речь идет о государственных или муниципальных организациях. На этот счет разные разговоры ходят. Здесь нет никаких намеков на приватизацию, достаточно прочитать текст проекта. Что действительно меняется? Владимир Борисович прав. У учреждений есть субсидиарная ответственность. То есть я влез в долги, а рассчитывается за меня государство. Но это ведь что предполагает? Это предполагает, и так вопрос Минфин ставит, и он получил поддержку в правительстве. Мне, как одному из руководителей вуза, это не очень приятно. Приятно, конечно, когда за тебя кто-то несет ответственность. Но это вот состоявшийся факт. Минфин правильно ставит вопрос: если мы несем ответственность за долги, извините, мы будем визировать каждую сделку, по которой вы там тот или иной долг себе создаете. То есть тут никакой самостоятельности уже не будет. И я хочу подчеркнуть: далеко не все учреждения преобразуются в новую форму, кто-то останется. Например, сельскую школу зачем преобразовывать? Но те, кто самостоятельно хозяйствует, - вузы, крупные медицинские центры, они сегодня не готовы отказаться от фактически обретенного статуса самостоятельного участника экономической жизни. Причем это рационально, они ищут новые варианты действий, открывают специальности и так далее. Понимаете, он самостоятельный участник. Отказаться не готов, а формально этого статуса не существует. Таким образом, что происходит со статусом? Новый законопроект - это просто попытка сказать правду, прописать тот реальный статус самостоятельно действующего субъекта, который уже сложился, и, разумеется, упорядочив и рационализировав его.

- Вы только что сказали, что это крупные клиники, крупные учебные заведения, которые уже знают, как они будут зарабатывать деньги, которые фактически уже адаптировались к новым условиям. Но под этот законопроект подпадают все учреждения здравоохранения и образования или все-таки не все? Потому что, простите, обычная городская школа в рабочем районе не может конкурировать с той же обычной городской школой, но в центре Москвы. Так все-таки, данный законопроект касается всех учреждений или все-таки только отдельных?

ДМИТРИЕВ: Это очень важное обстоятельство, которое надо понимать. Законопроект касается только тех учреждений, которые переходят на новые механизмы финансирования. Если, например, сельскую школу, в небольшом районном центре невозможно школу перевести на новый механизм нормативного подушевого финансирования, то ни в коем случае не допускается и перевод этого учреждения в новую форму. Тут все строго согласовано. Новые методы финансирования - деньги следуют за пациентом, за учеником, платятся в полном объеме, столько, сколько оказано услуг, - значит, новая организационно-правовая форма. Невозможно внедрить эти методы финансирования в данном конкретном месте или для конкретного типа деятельности, значит, и организация остается учреждением, работает, как работало.

- Михаил Эгонович, кто будет принимать решения о том, может работать данное учреждение в таких условиях или не может? Кто это будет решать: само учреждение или какой-то чиновник?

ДМИТРИЕВ: Решение принимает собственник.

- Собственник в данном случае, простите, государство. У всех один.

ДМИТРИЕВ: Совершенно верно. Высшие учебные заведения - это федеральная собственность, как правило. Так вот, собственник принимает решение. Причем не просто собственник. Собственник будет принимать решение законодательным актом. По сути дела, речь идет о том, чтобы даже не какое-то ведомство приняло это решение, не правительство, а представительный орган, депутаты, которых выбрали непосредственно граждане. Только они могут принять такое решение.

- То есть, как я понимаю, в регионах о школах, больницах и поликлиниках решение будет принимать местная Дума.

ДМИТРИЕВ: Если это их собственность. Как правило, это их собственность.

ЛИВШИЦ: Все это слова. В муниципалитете, на сельском сходе, вы никаких депутатов не найдете.

- Почему же не найдете, Владимир Борисович? Это что же вы так о депутатах неуважительно?

ЛИВШИЦ: Да нет, их просто там нет. Если мы возьмем мелкие муниципалитеты, как там депутаты? Там просто по структуре этого нет.

- Как? Депутатов нет?

ЛИВШИЦ: Если мы возьмем муниципалитеты небольшие, бывшие сельские...

- Вы хотите сказать, что там только исполнительная власть? Соответственно исполнительная власть и будет принимать решение?

ДМИТРИЕВ: Владимир Борисович, если мы говорим о маленьких образованиях, сельском муниципальном округе, то точно вам скажу: там практически не будет организаций, которые будут переходить в новую форму. Там новые механизмы финансирования работать, как правило, не могут. И там эти организации остаются учреждениями в любом случае.