Надо говорить
Надо говорить
В. В. Власов, профессор Первого московского государственного медицинского университета им. И. Сеченова и Высшей школы экономики; президент, Общество специалистов доказательной медицины.
Российское здравоохранение функционирует в рамках законов, которые вряд ли кто-то назовет совершенными. Их дефекты грубы и известны всем врачам, и даже больным. Обычно, однако, не замечается, что законы не возникают свыше, а отражают складывающиеся отношения в обществе. В нашем случае – в здравоохранении.
Матери и дети
Во время второго чтения в Думе закона о здравоохранении (323 ФЗ на новоязе) в его ст. 4 был внедрен «принцип» приоритета охраны здоровья детей. Ни у кого там и за ее пределами не было сомнений, что приоритетное внимание охране здоровья детей уделялось и ранее, в том числе и конкретными однократными и длительными мерами, вроде бесплатного лекарственного обеспечения. «Принцип», однако, ввели, как я полагаю, по неразумию, ибо приоритет не существует сам по себе, а означает ущемление прав других групп населения. Есть ли разумные основания полагать, что надо помощь пожилым сокращать для увеличения помощи детям? Нет, конечно.
Вообще-то в проекте поправок в закон значился еще приоритет охраны здоровья матерей. Только когда депутатов высмеяли вопросами, типа, через сколько лет после рождения женщина перестает быть матерью и на нее более не распространяется «приоритет», этот пункт выбросили. А про детей оставили.
Нужны ли приоритеты? Да. И долгосрочные, вроде развития паллиативной помощи, и краткосрочные, вроде развития кадрового потенциала медицины. Но могут ли они формулироваться, как этот приоритет помощи детям, за один месяц дискуссий в узком кругу ограниченных людей? Нет, конечно. И эти дискуссии должны начинать мы, профессионалы, те, кто уже что-то понимает в охране здоровья человека. В результате дискуссий должно сформироваться общественное отношение к будущим решениям, просвещенное нашими знаниями и учитывающее предпочтения народа, да хоть и в характере потребления алкогольных напитков.
Эвтаназия
Эвтаназию у нас, наоборот, любят обсуждать публично – слово красивое. И запрещать. Безоговорочно. Настолько безоговорочно, что в прошлом законе об охране здоровья она была запрещена, но определения ей не давали. В новом появилась статья 45 о запрете эвтаназии, содержащая определение. «… запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.» Определение это одиозно. Оно расширительно толкует эвтаназию не только как активное умерщвление, но и как: а) бездействие и б) прекращение поддержания жизни пациента. Это можно представить как неграмотность законодателя, но в действительности у этих формулировок есть корни, которые надо показать миру в открытых дискуссиях, чтобы очертить путь к хорошему законодательству.
В действительности, неприменение некоторого вмешательства (лечебного или диагностического) очевидным образом распадается на варианты:
1) Неоказание помощи (если это вмешательство было показано больному, но оно не было выполнено; причин тому может быть множество), юридическая и этическая классификации тут очевидны. Ясно, что к эвтаназии отношения не имеет, поскольку неоказание помощи обычно относится к ситуации, когда больной ищет ее.
2) Научно обоснованное неприменение непоказанного вмешательства. Эта ситуация также проста принципиально, поскольку очевидно, что врач не должен применять любое вмешательство, а только то, которое показано такому пациенту.
3) Отказ от бесперспективного вмешательства – невыполнение вмешательств у умирающих от хронических заболеваний больных (например, отказ от сердечно-легочной ресусцитации у человека, умирающего от хронической печеночной недостаточности) давно стало стандартом ведения таких больных. В конце концов, такое ограничение появилось и в нашем ФЗ 323 (ст. 66).
Все это имеет мало общего с активным умерщвлением больного по его просьбе, что является отличительной особенностью эвтаназии. Расширительное толкование эвтаназии создает впечатление, что эвтаназия уже является частью медицинской практики и ее надо лишь легализовать, как это сделано в Нидерландах. С другой стороны, расширительное толкование приводит к тому, что дезориентированные врачи избегают ограничений в объеме лечения и применяют все технически возможные средства лечения, чтобы не быть обвиненными в эвтаназии. Во всех странах, в том числе и в России это является причиной излишних страданий больных и излишней нагрузки в системе здравоохранения.
Запретом «бездействия» закон вступает в противоречие с конституционными принципами страны и основными положениями самого закона о здравоохранении. Вслед за первыми «Основами охраны здоровья …» 1993 г. наш современный закон утверждает право гражданина на информацию о лечении, и на согласие на лечение (ст. 20 п.1). Иными словами, информированный отказ гражданина от вмешательства является обязательным для врача.
В обычных условиях, в ситуации нетяжелого заболевания, «отказ от вмешательства» является всего лишь формой выбора способа лечения. В нормальном, современном, научном понимании, пациент на основе понятной ему информации взвешивает пользу и вред, ожидаемые от вмешательства и дает или не дает на него согласие. Российский же закон сочетает в себе утверждение принципа информированного согласия со средневековым представлением о жизнеспасительности вмешательств, гарантировании ими исхода лечения. Этим объясняется, что «прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента» по его просьбе приравнивается к эвтаназии. Этим объясняется, что в ст. 47 закона о здравоохранении записано, что трансплантация применяется «если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья».
Если мы не будем настаивать на профессиональном и с привлечением широкой общественности жизненно важных вопросов, их так и будут формулировать малограмотные бюрократы.
DNR
Между тем, уже более полувека в развитых странах у больных не просто испрашивают согласия на медицинские вмешательства. При тяжелых заболеваниях или при вероятном развитии тяжелых осложнений у больных заблаговременно испрашивают решения о том, на какое лечение они согласны при возникновении осложнений, потере сознания, коме, смерти мозга. Наш законодатель, наша медицинская практика уже полвека делают вид, что этого в медицине не существует. Например, отказ от реанимации у бесперспективных больных на основе их заблаговременного решения – это высший уровень соучастия и помощи. Реанимация у больного, например, с тяжелой дыхательной недостаточностью, лишь травмирует его и, если успешна, заставляет его потом умирать еще раз. Предоставление человеку возможности умереть естественной смертью, если невозможно изменить течение болезни, – большое благо в понимании абсолютного большинства людей. Мы же день за днем становимся свидетелями такой жестокости, как реанимация больного с терминальной стадией рака поджелудочной железы, пустившего себе пулю в лоб, чтобы прекратить мучения. Представьте себе ужас – если бы реанимация удалась?
Смерть мозга
В СССР диагноз смерти мозга воспринимался с большим трудом, применялся в тайне, и лишь в послесоветской России получил свое законное право. Поэтому в законе о здравоохранении под формулой «констатация смерти мозга» (ст. 66 «… при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга…») описывается прекращение процедур поддержания сердечной и легочной деятельности. Примечательно, что термин «диагноз» в этом случае законодатель упорно не применяет. Отказывается законодатель и от того, чтобы включить смерть мозга в «биологическую смерть» (ст. 66 п. 1 «Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).» Если законодателю смерть мозга не кажется «необратимой гибелью человека», то он должен был бы последовательно отказаться от приравнивания смерти мозга к биологической смерти.
Между тем, «смерть мозга» – не единственное состояние поражения мозга, которое характеризуется безвозвратным отсутствием сознания. В случае активного проведения сердечно-легочной ресусцитации и правильной поддерживающей терапии у некоторых больных может восстанавливаться деятельность ствола головного мозга, но не его коры. В результате возникает так называемое стойкое вегетативное состояние (СВС, continuous/persistent vegetative state), при котором в отличие от смерти мозга организм способен регулировать сердечно-сосудистую деятельность и дыхание. Больной не нуждается в аппаратах для поддержания жизненно важных функций, но существует только потому, что получает искусственное питание и интенсивный уход.
К сожалению, российский законодатель ни в 1993 году, ни 2011 не смог подойти к регулированию проблемы СВС. Он подобно страусу сунул голову в песок, и сделал вид, что проблемы нет. В это время журналисты радуют общество утками про людей, якобы оживших из СВС. Отставание содержания российского законодательства от законодательства развитых стран существенно по его последствиям. В позднем СССР и в результате дальнейшего развития здравоохранения России неизбежно появляются пациенты в СВС. Из-за юридической неурегулированности их положения они считаются «выздоравливающими» после травмы или иного события, приведшего к повреждению мозга. Поддержание вегетативного функционирования таких пациентов не только жестоко по отношению к ним и к их родственникам, но и ведет к огромным затратам как в семье, так и в общественной системе здравоохранения. Каждый такой привилегированный пациент без какой-либо надежды на улучшение своего состояния потребляет в год средства, которых было бы достаточно на лечение десятков тяжелых больных.
Ассистированное самоубийство
Люди нередко заканчивают жизнь самоубийством. Если полагать, что существуют ситуации, когда самоубийство является рациональным (оправданным), то большинство людей назовут самоубийство при тяжелых страданиях, связанных с неизлечимой болезнью, первым примером такого оправданного разумного действия. Надо иметь в виду, однако, что такая общепризнанная оценка совсем не означает готовности, достаточных знаний для самоубийства у каждого человека. Печальным возможным исходом попытки самоубийства является неуспешное ее совершение. В результате пациент может оказаться в худшем состоянии, чем до этого. Ассистированное самоубийство (АС) облегчает эту проблему.
Под АС понимают предоставление врачом знаний или средств больному для того, чтобы он мог совершить самоубийство. Можно полагать, что такого рода действия врачей являются хотя и нечастыми, но достаточно традиционными. Внимание к АС в современном мире оказалось прикованным в немалой степени благодаря активности Дж. Кеворкяна, американского патолога, который с максимальным привлечением прессы к своим действиям помогал совершить самоубийство одному больному за другим много лет подряд.
При АС врач (или другой человек) не предпринимает действий, приводящих к смерти. Умерщвляет себя сам пациент, и в рамках современной культуры эти действия не являются основанием для его посмертного наказания (дискриминации при похоронах и проч.). В принципе самоубийство не считается преступлением в странах, которые принято называть цивилизованными. Соответственно, если самоубийство – не преступление, то и содействие ему не может быть преступлением. Здесь мы не рассматриваем религиозные взгляды, которые, по-видимому, не должны быть ориентиром для профессиональной деятельности, хотя такие взгляды пациента и должны приниматься во внимание со всей серьезностью.
Там, где АС разрешают (в США это уже несколько штатов, и ряд европейских стран), вводят условие отсрочки исполнения, например, на две недели, после обращения пациента за помощью в самоубийстве. Во всяком случае, опыт стран, легализовавших эвтаназию или АС, говорит, что проблема оценки обоснованности просьбы больного решается вполне удовлетворительно.
Парадоксальным образом в России закон даже не упоминает АС. Даже в форме запрета. Вероятно, это следствие неуклюжей борьбы с высокой частотой самоубийств в стране путем их замалчивания, даже запрета на обсуждение технологий самоубийства и всей связанной с ним проблематики. Между тем только серьезное обсуждение может привести к решениям. Частота самоубийств высока почти во всех постсоветских странах, но постепенно снижается. И происходит это не через замалчивание, а через построение гармоничного общества, в котором люди поддерживают друг друга в трудную минуту.
Краткое перечисление проблем тут неполно и, возможно, в выборе самого важного я ошибся. Но я абсолютно уверен, что без обсуждения этих и подобных проблем – общественно значимых и требующих вклада медицинских профессионалов – мы не можем эффективно развиваться. Надо помнить, что мы еще не вышли из состояния общества, атомизированного перед лицом всесильной власти. Общественное обсуждение важных для всех вопросов, в том числе вопросов, важных для практики врачебной профессии – вещь совершенно необходимая. Жизненно необходимая не только для сего дня, но более даже для будущих поколений больных и врачей.