• A
  • A
  • A
  • АБВ
  • АБВ
  • АБВ
  • А
  • А
  • А
  • А
  • А
Обычная версия сайта

Анализ роли экономических институтов в процессе модернизации российского здравоохранения

2009

Институциональные аспекты процесса внедрения новых медицинских технологий (субъекты инноваций, их интересы, препятствия к внедрению и т.д.) в нашей стране практически не исследовались.  Цель исследования состоит в выявлении экономических институтов, развитие которых может оказать решающее влияние на повышение эффективности и качества работы поставщиков медицинских услуг в российской системе здравоохранения.

Задачи исследования:

  1. Анализ возможностей и условий выбора пациентами медицинских организаций и врачей.
  2.  Анализ влияния институтов выбора пациентами поставщика медицинских услуг на деятельность учреждений здравоохранения на примере механизма родовых сертификатов.
  3. Анализ влияния нововведений в методах оплаты деятельности медицинских учреждений на их мотивацию к повышению эффективности оказания медицинской помощи.  
  4. Анализ изменений в системах стимулирования труда работников здравоохранения и их связи с условиями и результатами оказания медицинской помощи.
  5. Анализ организационно-экономических механизмов внедрения новых медицинских технологий.

Наиболее важные результаты решения указанных задач состоят в следующем.

1.  С позиций теории агентских отношений и теории квазирыночных отношений связь между потребительским выбором и эффективностью использования ресурсов в здравоохранении не однозначна. С одной стороны расширение выбора – несомненное благо для пациента и системы здравоохранения в целом. Появляется возможность получить нужную медицинскую услугу, усиливается конкуренция поставщиков медицинских услуг за пациента, что может быть фактором повышения качества медицинской помощи.

С другой стороны – возможны и негативные эффекты ничем не ограниченного выбора.  В ряду главных из них - высокие издержки поиска нужного поставщика услуг, дублирование отдельных услуг и утрата системного подхода к лечебно-профилактической работе, ослабление преемственности лечения, необоснованное расширение объемов медицинской помощи и нарастание затратных тенденций в системе здравоохранения в целом. Возможны также  перераспределительные эффекты, усиливающее неравенство в доступности медицинской помощи.

Проведенный анализ зарубежного опыта подтверждает этот теоретический вывод. Степень свободы выбора является сильным фактором удорожания систем здравоохранения, что заставляет правительства многих стран строить систему здравоохранения таким образом, чтобы с одной стороны расширять свободу пациентов, с другой поставить на этом пути определенные ограничители, призванные подавить затратные тенденции и не нарушить системность в оказании медицинской помощи.

Доминирующей тенденцией в мировом здравоохранении  является расширение возможностей выбора, но в ряде стран отмечается обратная тенденция к его ограничению.

Для получения эмпирических данных о практиках потребительского выбора в здравоохранении Центром Левады по заказу ГУ-ВШЭ в апреле 2009 г. был проведен опрос населения по репрезентативной выборке населения России, 1600 человек в возрасте 18 лет и старше.   

Подавляющая часть опрошенного населения считает, что больные должны иметь возможность выбора учреждения и врача  в  системе оказания бесплатной медицинской помощи. На практике 5% опрошенных в течение двух последних лет меняли по собственной инициативе медицинское учреждение для постоянного прикрепления для амбулаторного обслуживания, 12% из числа обращавшихся за амбулаторной помощью выбирали врача или медицинское учреждение, и 18% от числа пациентов, обращавшихся за последние 3 года в стационары, составила доля тех, кто сами выбирали стационар.

Полученные данные о практиках потребительского выбора в российском здравоохранении свидетельствуют о том, что возможности развития потребительского выбора и усиления его влияния на эффективность оказания медицинской помощи существуют, но пока они достаточно ограничены.

В российской системе здравоохранения право на выбор декларируется но не обеспечивается проводимой политикой и повседневной практикой медицинских учреждений. Поэтому линия на расширение выбора представляется оправданной. Это прежде всего будет содействовать повышению доступности качественной медицинской помощи. Это может стать фактором давления на медицинские учреждения, побуждающим их к повышению качества своей работы и усилению внимания к нуждам пациентов. 

2.  Анализ влияния механизма родовых сертификатов на деятельность медицинских учреждений, проведенный на основе данных, полученных методом проведения глубинных интервью с работниками медицинских учреждений Калужской области и Санкт-Петербурга, показал, что введение этого института, действительно, способствовало некоторой активизации конкуренции между роддомами, предоставив преимущества тем учреждениям, которые имеют хорошие сервисные условия и квалифицированный медперсонал. Мотивация персонала к более качественному оказанию медицинской помощи существенно возросла. Наиболее сильное влияние наблюдается в отношении врачей, работающих в женских консультациях, где действует принцип индивидуальной оплаты врача за каждую беременную.

Результаты исследования зарубежной и российской практик свидетельствуют, что выбор мало провозгласить, его нужно обеспечить. Для этого требуется крупномасштабная программа действий, главными элементами которой являются: предоставление информации для выбора, обязательное требование о предоставлении врачами вариантов поставщиков медицинских услуг на последующих этапах оказания медицинской помощи при сохранении системы направлений, использование единого тарифа для всех медицинских организаций, совершенствование функции коллективной закупки медицинской помощи.

3. Анализ влияния методов оплаты на показатели деятельности систем здравоохранения проведен на материалах 28 постсоветских стран. Гонорарные методы (оплата за койко-день и детальную услугу) увеличивают уровень госпитализации, оплата за случай стационарного лечения не имеет ясного эффекта. Гонорарные методы не сильно влияют на срок госпитализации, оплата за случай стационарного лечения сокращает этот показатель. Влияние на сокращение показателей смертности по управляемым заболеваниям отмечается только при использовании методов оплаты за законченный  случай. Приведенные оценки в целом подтверждили гипотезу о преимуществе предварительного принципа возмещения затрат.

Аналогичный анализ выполнен для России – в разрезе отдельных регионов. Не выявлено статистически значимых зависимостей между Проведена оценка нескольких вариантов многофакторной модели, применением разных методов оплаты и уровнем госпитализации, средним сроком стационарного лечения, объемами амбулаторной и стационарной помощи, масштабами развития платных услуг и проч. Полученный отрицательный результат может быть объяснен тем, что в  современном здравоохранении России структурные диспропорции настолько велики, что их трудно преодолеть с помощью новой экономической  мотивации поставщиков медицинских услуг.

4. Первые результаты введения новой системы оплаты труда в здравоохранении российских регионов в 2007-2008 гг. показывают, что среди регионов, вводивших новую систему, больше тех, которые сокращали занятость по сравнению с регионами, не вводившими эту систему. Фактический рост средней заработной платы работников в регионах-лидерах оказался не так велик, как ожидалось, и очень различается внутри этой группы. По-видимому, влияние кризисной ситуации 2008 года оказало в целом более сильное влияние на динамику занятости медицинских работников и прирост их заработной платы, чем изменение в системах оплаты труда.

5.  В существующих исследованиях мотивации и процесса принятия решений в отношении внедрения новых технологий в медицинских организациях используются три группы моделей. Модели первой группы предполагают, что основным критерием при оценке новых технологий является финансовая эффективность. Вторая группа моделей опирается на предпосылку о том, что основным фактором при оценке технологий является их способность повысить престиж больницы для получения косвенных выгод и укрепления конкурентного положения, достижения технологического превосходства. В моделях третьей группы предполагается, что основным критерием оценки технологий больницами является клиническая эффективность. 

Для сбора эмпирических данных о механизмах внедрения новых медицинских технологий в двух регионах страны (в Калужской области и г. Санкт-Петербурге) проведены глубинные интервью с руководителями  ЛПУ и органов управления здравоохранением. Анализ полученных результатов показал, что, несмотря на присутствие всех трех мотивов (экономическая эффективность, престиж, клиническая эффективность), российские ЛПУ при принятии решений о внедрении новых технологий, как правило, действуют в рамках моделей второй группы. Их главный мотив – получение косвенных выгод.

 

Публикации по проекту:


Селезнева Е. В. Факторы оплаты медицинской помощи // В кн.: Российская социология завтрашнего дня: сборник студенческих работ (Вып. 4) / Под общ. ред.: Г. В. Иванченко. М. : Издательство Мухаметов Г.В., 2010. С. 86-107.