• A
  • A
  • A
  • АБВ
  • АБВ
  • АБВ
  • А
  • А
  • А
  • А
  • А
Обычная версия сайта

Направления и механизмы формирования интегрированной, транспарентной и эффективной системы здравоохранения

Приоритетные направления развития: государственное и муниципальное управление
2012
Подразделение: Лаборатория экономических проблем здравоохранения

Объектом настоящего исследования являются отдельные субъекты системы здравоохранения (население и пациенты, частные медицинские организации, работодатели, страховые медицинские организации, медицинские работники, руководители медицинских учреждений), их отношения и взаимодействие в связи с организацией оказания медицинской помощи и ее финансирования.

Цель исследования состоит в выявлении ключевых организационно-технологических и экономических факторов повышения эффективности здравоохранения. Исследовательский проект, выполненный в 2012 г., включает три компонента:
  1. Анализ изменений в экономических условиях деятельности субъектов системы здравоохранения.
  2. Направления и механизмы формирования интегрированной системы оказания медицинской помощи.
  3. Трудовая мотивация медицинских работников.
 
Эмпирическая база исследования:
  • Данные обследований населения и работодателей по вопросам здорового образа жизни и добровольного медицинского страхования, проведенные по заказу НИУ ВШЭ в октябре-ноябре 2011 г.,
  • Данные раундов РМЭЗ 2005, 2010 и 2011 годов. В последний раунд РМЭЗ был включен расширенный блок вопросов о возможности выбора врача и медицинского учреждения,
  • Результаты маркетинговых исследований «Российский рынок частной медицины» и «Российский рынок платных медицинских услуг в 2000-2011 гг., прогноз на 2012-2015 гг.»
  • Данные опроса частных медицинских организаций, проведенного в 2011 г.,
  • Данные опроса участвующих в ОМС страховых медицинских организаций, проведенного в августе-сентябре 2012 г,
  • Данные опроса врачей и руководителей медицинских учреждений по проблемам интеграции деятельности медицинских служб, проведенного ВЦИОМ в августе 2012 г. по заказу НИУ ВШЭ.
  • Данные опроса медицинских работников по проблемам эффективного контракта, проведенного ВЦИОМ по заказу НИУ ВШЭ в ноябре 2011 г.;
  • Данные интервью с врачами различных специальностей, работающих в стационарах и поликлиниках, проведенных в период с апреля по октябрь 2012 г..
Результаты работы:

Первый компонент. В последние годы наметилась положительная тенденция улучшения экономической доступности помощи. Но начиная с 2000 года, растет распространенность случаев оплаты пациентами медицинской помощи. При этом оплата амбулаторной помощи все в большей мере сдвигается в сторону официальной оплаты, в то время как при получении стационарной помощи платежи населения все в большей степени смещаются в теневой сектор.
Расходы граждан на покупку лекарств росли значительно более высокими темпами, чем расходы на получение всех остальных видов медицинской помощи.  В большей степени этот вид расходов вырос среди наиболее бедных слоев населения, относящихся к первой и второй квинтильным группам. 

В период 2005-2010 годов наблюдается сокращение частных расходов на получение медицинской помощи среди сельского населения, в то время среди населения мегаполисов наблюдается значительный рост частных расходов на получение амбулаторной помощи.

Неформальные расходы составляют чуть более пятой части общих частных расходов на оплату медицинской помощи. Наибольшую распространенность практика неформальных платежей получает среди жителей крупных городов, которые чаще чем другие платят неформально за амбулаторную и скорую помощь.

Сторонниками введения официальной платности в здравоохранение в большей степени, чем остальные категории населения, являются: жители не столичных городов, семьи, состоящие из трех и более взрослых, а также семьи, в которых один ребенок в возрасте до 15 лет.

Абсолютное большинство населения не выбирают медицинское учреждение и врача, но наметилась тенденция к некоторому росту числа пациентов, осуществляющих такой выбор.
Сеть частных медицинских организаций, расположенных в регионах с наиболее высоким уровнем социально-экономического развития замещает услуги государственного сектора, в то время как этот сектор в более бедных регионах дополняет существующий там государственный сектор, чаще оказывая услуги, не оказываемые в  государственной системе. Частные медицинские организации наиболее развитых регионов в меньшей степени, чем организации в менее развитых регионах, нацелены на оказание услуг людям с высоким уровнем дохода.

Отмена  существовавших ранее  правил страхования, ограничивавших право гражданина на выбор страховых медицинских организаций, в краткосрочном периоде привела к сокращению средней численности застрахованных, меняющих страховую организацию. При этом практики коллективного страхования по ОМС сохраняются в видоизмененных формах. Первыми результатами введения нового закона об ОМС стали увеличение объемов проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской, усиление конкуренции страховых организаций на поле ОМС, привлечение к проведению экспертиз экспертов более квалифицированных экспертов, а также значительный рост расходов страховых медицинских организаций на ведение ОМС, обусловленный введением новых функций и повышением требований к их исполнению.

Второй компонент. В рамках выполненного исследования рассмотрены теоретические подходы к интеграции в здравоохранения. Предложена концептуальная модель анализа интеграции, как набора конкретных характеристик взаимодействия отдельных поставщиков медицинских услуг с акцентом на достижение непрерывности наблюдения за постоянно обслуживаемым населением и обеспечение преемственности лечения. Проведена эмпирическая оценка этой модели на основе социологического опроса врачей.

Собраны эмпирические данные, демонстрирующие низкий уровень координации действий поставщиков амбулаторных, стационарных и реабилитационных услуг. Практически отсутствует координация между государственными и частными медицинскими организациями. Выявлены причины низкой координации, предложены механизмы усиления интеграционных процессов, главными из которых является усиление координирующей роли врача первичной медицинской помощи, использование метода «поликлиника-фондодержатель», повышение требований к информационному обмену между отдельными поставщиками медицинских услуг.

Третий компонент. Анализ данных опроса медицинских работников показал, что сложившаяся система оплаты их труда медицинских работников, слабо дифференцирует размеры оплаты в зависимости от факторов, которые характеризуют их личный трудовой вклад, и не обладает для большинства из них стимулирующей силой к увеличению их трудового вклада. Лишь около одной трети врачей могли бы по их оценкам несколько улучшить качество и результативность своего труда при условии увязки оплаты труда с личным трудовым вкладом и еще меньше (несколько более десятой части) могли бы работать гораздо лучше, чем сейчас.

Наиболее приоритетными для врачей мотивами труда выступают мотивы денежного интереса, стремление сострадать и оказывать помощь больному, а также профессиональный интерес. Они присущи абсолютному большинству медицинских работников и не дифференцируются по большей или меньшей выраженности среди групп медиков, различающихся по возрасту, полу, месту занятости.

Эта основная часть медицинских работников, очевидно, может быть восприимчивой к мерам экономического стимулирования повышения эффективности их деятельности, но податливость к новым инструментам управления будет сочетаться с инерционностью в поведении и сопровождаться сохранением сложившихся культурных традиций в трудовом поведении.

В оценках респондентами позитивных стимулов, способных изменить к лучшему отношение врачей к работе, на первое место ставится не создание возможностей для индивидуализированных стратегий заработка (дополнительного заработка или легализации неформальных платежей), а справедливость в оплате труда.

Полученные оценки позволяют сделать вывод, что намеченное к 2018 г. повышение оплаты труда медицинских работников должно быть ориентировано не столько на стимулирование роста показателей индивидуальной результативности их труда, сколько на обеспечение соответствия размеров получаемой оплаты реальному уровню квалификации. Повышение оплаты труда должно быть увязано с изменением в механизмах присвоения профессиональных категорий и их учета в размерах оплаты труда.

Предметом проведенного исследования выступали также проблемы во взаимоотношениях врачей друг с другом по поводу качества медицинской помощи, оказываемой пациентам, и отношений врачей с пациентами.
Повышение оплаты труда даже в увязке с теми или иными показателями качества и результативности их работы будет принципиально недостаточными и малоэффективными в решении задач воспроизводства профессионализма российских врачей, улучшения качества проводимого ими лечения, изменения их отношений с пациентами.

Внедрение результатов:Полученные данные использовались для подготовки аналитических материалов и разработки предложений по совершенствованию политики развития системы здравоохранения, направляемых в Аппарат Правительства Российской Федерации, Министерство здравоохранения, Министерство экономического развития, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

См. также

Ключевые слова