Аборты в России
Распространённость, новейшие тенденции и проблемы статистического наблюдения
Институт демографии НИУ ВШЭ с 1993 года регулярно публикует ежегодные аналитические доклады. IQ.HSE предлагает познакомиться с одним разделом из 26-ого выпуска, посвящённого 2018 году. В нём анализируется ситуация с абортами в нашей стране с точки зрения официальной статистики.
Проблема неэффективной структуры методов внутрисемейного контроля рождаемости в России, хоть она и не является такой острой, как еще 20–30 лет назад, продолжает привлекать внимание политиков и общественности. Вокруг темы абортов и планирования семьи существует много информационного шума, причем в общественных дискуссиях зачастую используются недостоверные источники информации, а иногда данные намеренно искажаются с той или иной целью.
Настоящий раздел посвящен анализу ситуации в области внутрисемейного контроля рождаемости и, в частности, абортов с позиции официальной статистики. Для этого сначала приводится описание системы статистического учета прерванных беременностей с акцентом на ее новейшие изменения, а затем — анализ динамики абортов в постсоветский период на основе данных федерального статистического наблюдения.
Изменения в статистическом учете прерываний беременности
Государственная статистика прерываний беременности (абортов) в Российской Федерации складывается из нескольких составляющих. Первый и главный источник сведений — Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав), которое учитывает прерванные беременности в подведомственных ему организациях. Ежегодный отчет Минздрава составляется согласно форме федерального статистического наблюдения № 13, которая разрабатывается Минздравом и утверждается Росстатом. Прерывания беременности в организациях Минздрава составляют большинство зарегистрированных абортов в стране (85% — в 2018 г., 92–94% — в 1990-е).
Намного меньший вклад в ежегодное число прерванных беременностей вносят негосударственный сектор здравоохранения (13% от общего числа зарегистрированных абортов в 2018 г.), а также организации, принадлежащие другим ведомствам, кроме Минздрава (менее 2%). Статистика абортов в данном случае формируется согласно форме федерального статистического наблюдения № 1-здрав (раздел 7). Эти данные поступают в территориальные подразделения Росстата, который суммирует сведения из всех источников и публикует объединенные данные о прерванных беременностях, зарегистрированных как в учреждениях Минздрава, так и в лечебных учреждениях, не подчиняющихся Минздраву, и частных клиниках.
На протяжении постсоветского периода указанные статистические формы неоднократно подвергались корректировке, однако вплоть до недавнего времени изменения не носили принципиального характера.
С 1991 г. в форме № 13 для учреждений Минздрава выделялись следующие категории абортов:
самопроизвольные (спонтанные);
искусственные легальные или искусственные медицинские;
по медицинским показаниям;
по социальным показаниям;
криминальные;
неуточненные (внебольничные);
мини-аборты (регуляции менструального цикла методом вакуум-аспирации).
Начиная с 1999 г. — с переходом на МКБ 10-го пересмотра (МКБ‑10) — аборты стали именовать прерываниями беременности, но категории абортов при этом не изменились. С 2003 г. отдельной строкой стали учитываться аборты, проведенные медикаментозным методом (прием специальных таблеток, провоцирующих выкидыш, в определенные законом сроки беременности), а мини-аборты, наоборот, с 2009 г. не выделяются отдельной строкой.
После перехода России на новое определение живорождения уменьшились сроки беременности, на которых разрешен аборт: с 27 до 21 полной недели, но таких поздних абортов было относительно немного, так что это не сильно повлияло на статистику.
Более заметным шагом в реформировании системы учета стало расширение критериев самопроизвольных абортов. До 2012 г. к самопроизвольным абортам относились аборты с кодом О03 по МКБ‑10, а с 2012 г. — с кодами О02–О03, т.е. добавлена рубрика другие анормальные продукты зачатия (в частности, неразвивающаяся беременность). Как объяснили чиновники от здравоохранения, это было сделано с целью подчеркнуть высокую значимость невынашивания беременности как важной репродуктивно-демографической проблемы. В результате число и удельный вес самопроизвольных абортов значительно возросли. За один год, с 2011 по 2012, число самопроизвольных абортов увеличилось с 176,6 тыс. до 222,9 тыс., или на 26%, в том числе в сроки до 12 недель — с 147,2 тыс. до 199 тыс., или на 35%. Естественно, это повлияло и на общую статистику абортов в сторону повышения.
Согласно принятому в 2015 г. решению Минздрава, в 2016 г. форма № 13 претерпела еще более радикальные изменения. Прерывания беременности стали беременностями с абортивным исходом, при этом список учитываемых нозологий был расширен и дополнительно включил внематочную беременность, пузырный занос и неудачную попытку аборта; согласно МКБ‑10, это рубрики О00–О07 взамен О02–О06, действовавших до 2016 г. Несколько изменилась классификация абортов; так, аборты по медицинским и социальным показаниям вошли в широкую категорию медицинских абортов, куда также входят аборты по желанию женщины. Была утрачена информация об общем числе абортов, выполненных медикаментозным методом. С одной стороны, учет стал в большей степени соответствовать Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, но с другой — это затруднило сравнение с предыдущими годами.
Новая форма № 13 действовала всего один год; по всей видимости, при составлении отчета за 2016 г. нестыковки стали очевидными, и форма опять была подкорректирована. С 2017 г. в учетной форме снова выделены аборты согласно рубрикам О02–О06 МКБ‑10, как это было до 2016 г.
Трактовка некоторых рубрик, однако, даже если они имеют одинаковые названия в формах за разные годы, в течение 2016– 2018 гг. менялась, что подтверждается резкими колебаниями чисел некоторых видов абортов (табл. 5.1); никаких разъяснений в регламентирующих документах по этому поводу мы не нашли. Поэтому анализировать динамику отдельных видов прерываний беременностей надо с осторожностью.
Число абортов по медицинским показаниям в сроки до 12 недель беременности и криминальных абортов в 2015–2018 гг., Россия (форма № 13 Минздрава)
Отдельно следует сказать про данные о возрастном распределении прерванных беременностей. С 1991 по 1995 г. в форме № 13 учет велся по укрупненным возрастным группам женщин, прервавших беременность: моложе 15 лет, 15–19 лет, 20–34 года, 35 лет и старше (последняя группа была добавлена в 1994 г.). Начиная с 1996 г. Минздрав начал выделять девять возрастных групп женщин: до 14 лет включительно, 15–19, 20–24, 25–29, 30–34, 35–39, 40–44, 45–49, 50 лет и старше, а с 2006 г. добавилась еще одна, десятая, группа — 15–17 лет. В 2015 г. Минздрав, видимо, решил, что разбивка по возрасту не представляет интереса для ведомства, и оставил всего пять групп: до 14 лет, 15–17, 18–44, 45–49, 50 лет и старше; это же возрастное деление осталось в форме после 2017 г. Возрастной интервал, на который в последние годы приходился максимум прерванных беременностей, — 25–29 лет теперь не выделен, и точный расчет возрастных и суммарного коэффициентов абортов стал вновь невозможен, как это было до середины 1990-х годов.
Теперь рассмотрим содержание формы № 1-здрав, один из разделов которой посвящен сбору сведений об абортах в медицинских учреждениях других министерств и ведомств, а также в негосударственных организациях, имеющих лицензию на производство аборта, включая частные клиники, не отчитывающиеся перед Минздравом.
Как и форма № 13, форма № 1-здрав до недавнего времени мало менялась, правда, в отличие от формы № 13, она содержала очень мало сведений — общее число абортов и число мини-абортов. После 2010 г. в учетной форме стали выделяться отдельные категории прерванных беременностей, но далеко не все, и критерии выбора этих категорий непонятны — либо только медицинские, но без самопроизвольных, либо и самопроизвольные, но только на поздних сроках беременности. Наиболее существенные поправки в содержание формы были внесены в 2016 г., когда список наименований беременностей с абортивным исходом был расширен и включил коды О00–О07 согласно МКБ‑10 вместо О03–О06. И если для абортов, выполненных в учреждениях, подчиненных Минздраву, в 2016 г. осталась возможность выделить некоторые сопоставимые с прежней учетной формой категории, то для абортов, учтенных Росстатом в медицинских учреждениях вне системы Минздрава, это было невозможно. В таком виде форма № 1-здрав действовала в течение 2016 и 2017 гг., и отчеты за эти годы оказались совершенно несопоставимыми с другими годами. Мы не знаем, какую долю среди приведенного Росстатом в 2016–2017 гг. числа абортов составляют искусственные аборты, а какую — самопроизвольные выкидыши и аборты в связи с внематочной беременностью.
Зато начиная с отчета за 2018 г. статистика прерываний беременности вне Минздрава впервые стала такой же подробной, как и статистика Минздрава, и позволяет выделять аборты согласно рубрикам О03–О06 МКБ‑10. Можно только сожалеть, что не была восстановлена подробная разбивка по возрасту (Росстат учитывал аборты по 5-летним группам с 2008 по 2015 г.).
Таким образом, данные Росстата об общем количестве абортов с 2018 г. снова пригодны для изучения динамики.
К числу недостатков официальной статистики абортов можно отнести ограниченный набор собираемой информации и то, что большая часть сведений, которые собираются, централизованно не разрабатывается и не публикуется. Отсутствует важная информация о социально-демографических характеристиках женщин, прерывающих беременность: состояние в браке, наличие детей, образование, проживание в городской и сельской местности и др., а с 2016 г. не выделяются даже традиционные для демографии возрастные группы женщин. Данные о структуре абортов по видам (рубрикам) не публикуются, что, в частности, затрудняет международные сравнения.
Стоит добавить, что решения об изменении форм статистического наблюдения принимаются кулуарно, без привлечения широкого круга специалистов, и цели этих преобразований неясны. Никаких комментариев в статистических сборниках Росстата и Минздрава приведено не было.
Современная ситуация с абортами в России по данным официальной статистики
В ряде научных исследований было показано, что официальная статистика прерываний беременности с большой степенью достоверности отражает реальный уровень абортов в России. Следует, однако, принимать во внимание неполную сопоставимость форм статистического наблюдения за отдельные годы и, если нужно, корректировать текущие показатели при изучении динамики абортов.
В публикациях Росстата мы находим следующие данные об общем числе абортов в России за 2015–2018 гг.: 2015 г. — 848,2 тыс. (снижение на 8,8% по сравнению с предыдущим годом); 2016 г. — 836,6 тыс. (снижение на 1,4%); 2017 г. — 779,8 тыс. (снижение на 6,8%) и 2018 г. — 661,0 тыс. (снижение на 15,2%) (табл. 5.2). Понятно, что описанные выше изменения в системе учета оказали большое влияние на эти цифры. Если сравнить данные об общем числе абортов за 2015 и 2018 гг. по сопоставимым рубрикам — О03–О06 МКБ‑10, то снижение за три года составит 37%. По нашему мнению, статистику прерванных беременностей Росстата за 2016–2017 гг. в сравнительных целях лучше вообще не использовать без соответствующих комментариев.
По данным за 2018 г. большинство (57%) зарегистрированных Росстатом прерываний беременности составляют медицинские легальные, т.е. аборты по желанию женщины в сроки до 12 недель беременности. Значительна также доля самопроизвольных абортов, или выкидышей, — 37%, причем в клиниках, входящих в систему Минздрава, эта доля еще выше — 41,4% (см. табл. 5.2). Как было сказано выше, после 2012 г. число и удельный вес самопроизвольных абортов резко возросли, что было связано с изменениями в порядке учета. С 2007 г. имел место и небольшой реальный рост случаев невынашивания беременности, что, скорее всего, явилось следствием роста рождаемости в стране. После 2016 г. эти показатели снижаются вслед за снижением рождаемости. Если бы определение самопроизвольных абортов оставалось прежним, как до 2012 г., то мы зафиксировали бы значительное снижение их распространенности в 2017–2018 гг. по сравнению с началом 2000-х.
Структура зарегистрированных абортов, 2018 г., Россия, по данным Росстата, %
Согласно данным Росстата, в 2018 г. 98% всех прерываний беременности произошло среди женщин в возрасте от 18 до 44 лет; на возрастную группу моложе 18 лет пришлось менее 1% абортов и на женщин старше 44 лет — 1%. Таким образом, учет в такой возрастной группировке имеет мало смысла, за исключением изучения репродуктивного поведения и здоровья специфической группы девочек-подростков. Заметим, что на каждый случай аборта до 14 лет составляется пояснительная записка.
Что касается сроков беременности, то подавляющее большинство (95%) абортов приходится на срок до 12 недель беременности. Поздних абортов в России немного, и почти все они вынужденные — либо самопроизвольные, либо по медицинским показаниям, что соответствует законодательству (аборты по желанию разрешены только до 12 недель беременности). В негосударственных клиниках поздних абортов почти нет, и это вполне ожидаемо, поскольку выполнять аборты по медицинским показаниям имеют право только клиники, обладающие возможностями специализированной (в том числе реанимационной) медицинской помощи врачами-специалистами именно того профиля, по которому определены показания для прерывания беременности.
Тенденция снижения уровня абортов в России началась в конце 1980-х годов, в середине 1990-х она ускорилась и впоследствии ни разу не прерывалась. По данным Росстата, с 1992 по 2018 г. специальный коэффициент абортов (на 1000 женщин в возрасте 15–49 лет) снизился в 5 раз (c 94,7 до 19,0), а если исключить самопроизвольные аборты, которые не зависят от воли женщины, то снижение за эти годы составит 7,4 раза (с 89,0 до 12,0).
Особенное значение имеет динамика медицинских легальных абортов, характеризующая изменение числа незапланированных беременностей, которые женщина, как правило, решает прервать. Именно показатель медицинских легальных абортов снизился в наибольшей степени: с 78,9 на 1000 женщин в возрасте 15–49 лет в 1992 г. до 8,5 в 2018 г., или в 9,3 раза (по данным Минздрава). Такое сокращение легальных абортов свидетельствует о значительном повышении эффективности планирования семьи в постсоветской России.
Важной характеристикой ситуации с абортами является также соотношение абортов и родов, которое показывает, какая доля беременностей заканчивается прерыванием. В 2018 г. на 100 рождений в России пришлась 41 прерванная беременность, это значит, что примерно 29% зачатий завершилось прерыванием. Вплоть до 2007 г., в течение нескольких десятилетий, годовое число абортов в России превышало число родов; в отдельные годы соотношение составляло два и более абортов на одно рождение. К сегодняшнему дню ситуация значительно улучшилась.
Благодаря многократному сокращению частоты абортов в России изменилось положение нашей страны на фоне других стран.
Число искусственных абортов в некоторых странах (регионах), имеющих статистику абортов, на 1000 женщин в возрасте 15–44 года
В скобках указан год наблюдения. Для достижения сопоставимости данные по России приведены без учета самопроизвольных абортов.
Источник: Рассчитано В.И. Сакевич по данным Росстата и национальных статистических ведомств.
Еще несколько лет назад Россия входила в число лидеров по распространенности абортов среди стран, имеющих статистику прерванных беременностей. Сейчас можно сказать, что разрыв в значительной степени преодолен. И по уровню рождаемости, и по уровню абортов современная Россия занимает средние позиции в ряду развитых стран и уж точно не заслуживает звания чемпиона по абортам, как еще нередко можно встретить в публикациях или высказываниях несведущих людей.
IQ