Не умением, а числом

Развитие фармацевтического комплекса теснейшим образом связано с состоянием нашей медицины и здравоохранения в целом. Сегодня над предложениями по повышению эффективности системы оказания медицинской помощи, развитию медицинского страхования и регулирования рынка медицинских услуг работает экспертная группа "Здоровье и среда обитания человека" во главе с доктором экономических наук, первым проректором Высшей школы экономики Львом Якобсоном. Наш корреспондент встретился с ним и попросил его рассказать о работе группы.

— Лев Ильич, почему российская медицина нуждается в серьезной модернизации?

— Нуждается в модернизации вся система охраны здоровья. И правильно сориентироваться в модернизации медицины, не учитывая этот контекст, в принципе невозможно.

В отличие от индустриально развитых стран мы застряли в представлениях, соответствовавших тем условиям, при которых начиналось советское здравоохранение, и все еще пытаемся победить в прошедшей войне.

А между тем в середине XX века в индустриально развитых странах произошла настоящая революция в охране здоровья. Отрасль стала высокотехнологичной. Это предполагает не столь большую численность врачей, но принципиально иной характер их квалификации, сложнейшее оборудование, дорогостоящие медикаменты. А главное — на первое место вышла профилактика, причем не только медицинская, а комплекс условий здоровой жизни.

В США в полтора раза меньше врачей на 10 тысяч населения, чем у нас. Но расходы в США на здравоохранение в узком смысле, без физкультуры, без экологии равны всему нашему ВВП, потому что медицинская отрасль там — один из технологических лидеров. Вот эту революцию мы пропустили. Конечно, США в данном отношении впереди всех, там на здравоохранение тратится порядка 17% ВВП, который, в свою очередь, впятеро больше нашего. Но и в Западной Европе затраты на здравоохранение в расчете на душу населения в разы больше, чем в России. Итак, наша медицина сейчас — это много врачей и очень низкая по мировым меркам обеспеченность материальными и финансовыми ресурсами. Если сравнивать с промышленностью, это модель ремесленного производства.

— Каким образом недавно вступивший в силу закон об обязательном медицинском страховании может способствовать развитию здравоохранения?

— В начале 90-х годов, когда вводили систему ОМС, я высказывался против этого. Не против самой идеи, она перспективна. Я говорил о том, что состояние экономики и здравоохранения в ту пору не обеспечивало адекватных предпосылок для успеха ОМС. Ошибочным было предположение, будто прогрессивные финансовые решения сами по себе станут локомотивами развития отрасли, как это часто бывает в материальном производстве. В здравоохранении экономические "правила игры" могут и должны поддерживать и стимулировать процессы развития, но не более того.

Мы как бы надели на отрасль страховой "пиджак с чужого плеча", который сразу обвис, а кое-где и порвался. ОМС оказалось скорее методом расчетов, а не механизмом стимулирования. И сегодня, хотя зрелость системы гораздо выше, потенциал страхования раскрывается не в полной мере. Новый закон кое-что улучшает в данном отношении, он соответствует современной ситуации. Но основные резервы совершенствования медицинской помощи, не говоря уже о здравоохранении в широком смысле, связаны не с улучшением системы расчетов, хотя, спору нет, и оно требуется.

— Какое влияние на состояние медицины могут оказать другие законодательные акты, в частности закон об ответственности врачей?

— Как раз потому, что главные проблемы не в "пиджаке", а в самом "теле", стимулы и гарантии качества — это, пожалуй, главное, чего недостает. Но для решения этой проблемы недостаточно принять тот или иной закон.

Во-первых, сам пациент редко способен по-настоящему проконтролировать качество. Эту задачу призваны были бы решать страховые компании и государство, но они не торопятся вкладывать средства в создание надежных механизмов защиты интересов пациента. Между тем контроль качества — дело дорогостоящее и конфликтное.

Во-вторых, профессия врача у нас массовая, не слишком престижная, с оплатой зачастую ниже средней. Какая ответственность при такой зарплате? Кардинально повысить ответственность невозможно, не повышая статус врача. В любой западной книге о стимулах врачебного труда говорится, что главный мотив — осознание того, что "положение обязывает". Врач, как политик или судья — человек особый, заведомо принадлежащий к верхушке среднего класса. За такой статус конкурируют самые амбициозные, одаренные и упорные из числа молодежи.

Мы пошли по другому пути, берем числом. Изменить ситуацию одномоментно не удастся, для этого недостаточно повысить зарплату тем, кто сегодня работает в отрасли. Вместе с тем, неприемлемо быстрое сокращение численности врачей ради повышения зарплаты остающимся.

При нынешнем "ремесленном" состоянии медицины объективно необходимо очень большое число работников. Нам предстоит довольно медленное и трудное обновление отрасли и особенно корпуса врачей.

— Как, на ваш взгляд, можно улучшить обеспеченность населения эффективными лекарствами?

— Давно запутанный, сложный сюжет. В нем, пожалуй, как ни в каком другом, противостоят друг другусоциальные и экономические критерии. Фармацевтика даже у нас довольно мощная отрасль, инновационная, доходная. Кроме российских предприятий на нашем рынке присутствуют крупнейшие западные производители. Однако часть эффективных лекарств доступна далеко не всем.

В Западной Европе государственные расходы на здравоохранение, как правило, покрывают стоимость лекарств при амбулаторном лечении, а у нас нет, хотя за последние годы в этом направлении сделаны заметные шаги. Есть ли здесь какие-то решения? Наша экспертная группа развивает идею лекарственного страхования. Речь идет о том, что, приобретая прописанные врачом медикаменты, пациент, имеющий полис ОМС, заплатит лишь часть его стоимости - остальное будет погашено за счет страховки. При этом государство должно взять на себя часть расходов населения на лекарственное обеспечение. Идея имеет поддержку. Вопрос в том, чтобы конкретные решения оказались экономически посильными. Однако мы считаем, что такая программа необходима. Ведь цены на лекарства продолжают расти и потребление медикаментов на душу населения увеличивается.